Бесспорно, гастрэктомия представляет собой весьма травматичное вмешательство, сопровождающееся в раннем послеоперационном периоде выраженной болевой реакцией, нарушениями водно-электролитного, углеводного и белкового обменов, снижением объема циркулирующей крови [Г.Ф.Маркова, 1969].

С целью профилактики возникновения тяжелых осложнений, в раннем послеоперационном периоде, в своей работе мы придерживаемся единой схемы ведения пациентов, перенесших гастрэктомию с формированием "искусственного желудка" из петли тонкой кишки. Данный подход к этой группе больных обусловлен особенностями операции с формированием, в отводящей петле тощей кишки, инвагинационного клапана, для преодоления сопротивления которого необходим определенный тонус и перистальтические движения трансплантата и двенадцатиперстной кишки. В результате реконструктивного этапа операции формируется своеобразное "замкнутое пространство" между эзофагоеюноанастомозом и инвагинационным клапаном, повышение давления в котором может привести к нежелательным нарушениям кровоснабжения в зоне анастомоза, выраженным моторно-эвакуаторным расстройствам. Естественно предположить, что в первые сутки после операции тонус и перистальтика как трансплантата, так и ДПК, в результате операционной травмы, снижены, поэтому следует ожидать повышения давления в трансплантате и ДПК за счет скопления кишечного и дуоденального секретов, а так же желчи и панкреатического сока. Исходя из вышеизложенного, мы ставили перед собой следующие задачи:

Коррекция водно-электролитных нарушений;

Декомпрессия трансплантата, ДПК и начальных отделов тощей кишки.

Использование современных анальгетиков во время операции и в раннем после операционном периоде, широкое применение перидуральной анестезии позволяло добится адекватного обезболивания у всех пациентов.

При определении суточного объема инфузионной терапии проводили из расчета 60,0 мл на 1 кг массы тела больного [Г.К.Жерлов,1996, стр.91] с обязательным контролем диуреза. Сохранение последнего в пределах физиологической нормы (более 50-60 мл/час) свидетельствовало об адекватном восполнении потерь жидкости.

В состав инфузионной терапии входили кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты крови (5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, реополигюкин, одногруппная плазма, протеин, альбумин, растворы аминокислот). При снижении показателей крови (после проведения соответствующих проб) переливалась одногруппная эритроцитарная масса. Как правило весь объем инфузионной терапии вводили в два приема. Одновременно, по показаниям, пациентам вводились сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, растворы солей калия.

Известно, что проведение инфузионной терапии имеет ряд существенных недостатков:

• - развитие тромбофлебита центральных и подкожных вен;
• - развитие пирогенных и аллергических реакций;
• - высокую стоимость эффективных препаратов для парентерального питания, что особенно важно в современных условиях.

Альтернативным способом поддержания гомеостаза в раннем послеоперационном периоде является применение зондового энтерального питания [Г.К.Жерлов, 1996, стр.91]. Использование последнего позволяет доставлять полноценные продукты питания непосредственно в тощую кишку, что способствует более полному усвоению энергетического материала, значительно ускоряет процессы регенерации тканей в области анастомозов и послеоперационной раны; стимулирует перистальтику кишечной трубки; исключает осложнения характерные для парентерального питания; снижает стоимость койко-дня. Конструкции и способы проведения микрозонда для раннего энтерального питания описаны в предыдущих работах, вышедших из нашей клиники [Г.К.Жерлов, 1996, стр.92].

Зондовое энтеральное питание проводилось у всех пациентов, перенесших гастрэктомию с еюногастропластикой. Растворы для энтерального питания вводились через назоеюнальный микрозонд, установленный во время операции. На вторые сутки после операции пациенту вводилось в назоэнтеральный микрозонд до 500,0 мл дегазированной минеральной воды в два или три приема. Скорость введения жидкости составляла 40-60 капель в одну минуту. На третьи сутки послеоперационного периода объем вводимой жидкости увеличивали до 1,5 литров. Скорость введения оставалась прежней. Весь объем вводился в четыре приема. Изменялся и качественный состав жидкостей. С третьих суток послеоперационного периода в микрозонд капельно начинали вводить обезжиренный мясной бульон (до 400,0 мл в сутки). В этот же день в кишечник вводились настои трав, ягод. На четвертые сутки после перенесенной операции объем вводимой питательной смеси увеличивался до 2,4 литров. Качественный состав вводимых жидкостей оставался прежним: минеральная вода, бульон,отвары ягод или трав. Из них минеральная вода составляла 40% вводимого объема, бульон - 40%, отвары трав или ягод - 20%. Перед началом кормления, с целью стимуляции моторной деятельности кишечника вводилось 20-30 мл 10% раствора сульфата магния. Все количество жидкости вводилось в четыре или шесть приемов. В дальнейшие трое суток придерживались данного режима проведения зондового энтерального питания. Продолжительность зондового питания составляла в среднем 5-6 суток. Проведение зондового энтерального питания позволяло уменьшить обьем проводимой инфузионной терапии с третьих суток послеоперационного периода, перейти на однократный режим введения инфузионных сред.

Декомпрессия трансплантата и двенадцатиперстной кишки осуществлялось с помощью приспособленного зонда, изготовляемого из полиэтиленовой трубки от разовой системы. Способы изготовления и методика проведения зонда так же описаны ранее [Г.К.Жерлов, 1996,стр.93].

Непосредственно на операционном столе трансплантат и двенадцатиперстная кишка промывались до "чистых вод". При этом удалялись сгустки крови, скопившиеся в просвете интерпонированной петли тонкой кишки и ДПК во время операции. В первые сутки послеоперационного периода пациенту разрешали принимать через рот до 600,0 мл кипяченой воды. Последняя самотеком вытекала из установленного зонда вместе с кишечным содержимым. На вторые и третьи сутки после операции больному разрешалось пить 1000-1200 мл воды.

Постоянная декомпрессия трансплантата и ДПК осуществлялась в течение первых четырех-пяти суток после операции. В первые сутки после операции по зонду выделялось 500,0-1000,0 мл кишечного содержимого. На четвертые - пятые сутки послеоперационного периода назоеюнальный зонд удалялся. К этому времени восстанавливалась перистальтика кишечника, а по зонду выделялось не более 100-200 мл.

Восстановлению моторной функции трансплантата и кишечника способствовало проведение в этот же период и медикаментозной стимуляции перистальтики кишечника - введение 10% раствора хлористого натрия, 0,05% раствора прозерина. На третьи сутки после операции больным выполнялась гипертоническая клизма. С целью нормализации моторной функции вновь сформированного "желудка" пациентам на третьи сутки после операции назначался церукал по 2,0 мл три раза в сутки. На 7 сутки прекращалось парентеральное введение препарата и пациенты начинали прием таблетированного церукала.

С 1996 года в раннем послеоперационном периоде мы применяем методику стимуляции трансплантата с помощью автономного стимулятора желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ). Используем модификацию АЭС-3 ЖКТ - автономный электростимулятор-зонд, последний по внешнему виду напоминает дуоденальный зонд, олива которого представлена в виде биполярной капсулы содержащей внутри себя микросхему-генератор прямоугольных импульсов и источник питания. Электростимулятор без особого труда вводится в трансплантат. Первое введение осуществляется под контролем рентгеноскопического исследования с целью контроля его положения. После установки оливы-стимулятора в трансплантат на зонде делается отметка. В последующем зонд-стимулятор вводится пациентом самостоятельно до этой отметки. Длительность сеанса стимуляции трансплантата составляла 15-20 мин. и проводилась утром и вечером начиная с 5 суток после операции и в течении 5-7 суток. По окончании курса электро-импульсной коррекции выполняли контрольное рентгеновское исследование.

Электростимуляция трансплантата с помощью АЭС-3 ЖКТ проведена в раннем послеоперационном периоде 3 больным.

Полученные данные свидетельствуют о более раннем восстановлении моторной функции не только трансплантата, но и всего желудочно-кишечного тракта, что проявляется клинически - отсутствие чувства тяжести после приема пищи, тошноты, метеоризма. По данным рентгеноскопии констатируется - нормализации тонуса трансплантата к 10-12 суткам после операции, время первичной эвакуации в данной группе составило 2+1,3 мин. Для данной группы так же был характерен самостоятельный стул после 2-3 сеансов стимуляции и в дальнейшем они не испытывали симптомов нарушения кишечной проходимости.

Осложнений связанных с применением зонда стимулятора мы не отмечали.

На фоне адекватного восстановления водно-электролитного баланса, купирования болевого синдрома, уменьшения воспалительных реакций в области оперативного вмешательства, декомпрессия проксимальных отделов пищеварительного тракта способствовала раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции трансплантата и двенадцатиперстной кишки.

Назоеюнальный зонд удаляли после восстановления моторной функции трансплантата и ДПК, а так же при наличии удовлетворительной перистальтической деятельности кишечника. С 6-7 суток назначался стол Iб, однократный объем принимаемой пищи был равен 300,0-400,0 мл, кратность проводимого режима питания 6-8 раз в сутки. С 9 суток назначался I стол, увеличивался разовый объем пищи, количество приемов пищи сокращалось до 5-6.

Операции на органах брюшной полости нередко вызывают обострение бронхо-легочной патологии (гиповентиляция, ателектазы, нарушение дренажной функции бронхов), что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода особенно у пожилых больных. С целью профилактики данных осложнений в раннем послеоперационном периоде пациентам "группы риска" проводили оксигенотерапию через носовые катетеры, вибромассаж грудной клетки, банки, горчичники, ингаляции.

Кроме того, важное значение в профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений имеет ранняя двигательная активность больных. Помимо назначения специальных упражнений, направленных на улучшение функции легких, мы практиковали раннее вставание пациентов с постели. В конце первых суток после операции пациенту разрешалось садиться в кровати и вставать около нее. На вторые - третьи сутки послеоперационного периода пациенты ходили по палате, в туалет. В последующие дни пациентам ограничений в объеме физической нагрузки не устанавливали, за исключением пациентов с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы.

Антибактериальная терапия назначалась строго по показаниям, пациентам оперированным на фоне декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, ослабленным и имеющим хронические нагноительные процессы в стадии ремиссии (бронхит, тонзиллит, пиелонефрит и др.). Начинали с введения препаратов пенициллинового ряда, в случае присоединения вторичной инфекции переходили на другие препараты.

Профилактику послеоперационных тромбоэмболических осложнений начинали до операции. Пациенты "группы риска" (ожирение, варикозная болезнь, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляция) за 3 - 5 суток до операции получали аспирин в малых дозах. В день операции пациентам с варикозным расширением подкожных вен, хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей накладывали эластичные бинты. В течении трех - четырех суток после операции вводился гепарин по 5000 ЕД 4-5 раз в сутки. Затем доза гепарина снижалась до 2500 ЕД. Отменяли препарат обычно на 5 - 7 сутки. На фоне проведения антикоагулянтной терапии ежедневно контролировали свертывающую систему крови.

Выполнение предложенной схемы ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших гастрэктомию с еюногастропластикой позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить количество тяжелых моторно-эвакуаторных нарушений и избежать некоторых опасных для жизни пациентов осложнений.

Важнейшим фактором послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на органах пищеварения, является лечебное питание.

Диетотерапия направлена на удовлетворение пластических и энергетических потребностей организма больного. Правильное питание способствует снижению частоты осложнений и приводит к скорейшему выздоровлению. Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторного этапов реабилитации считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицитов, которые развиваются у большинства больных в связи с операционной травмой, лихорадкой и недостаточным питанием после операции.

Оперативное вмешательство, независимо от вида хирургического воздействия и сопровождающей его анестезии, вызывает мощные метаболические сдвиги в организме. На организм пациента влияют как специфические факторы хирургической травмы (крово- и плазмопотеря, гипоксия, токсемия, нарушения функций поврежденных органов), так неспецифические факторы, такие как болевые импульсы, возбуждение адренергической и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Хирургический стресс характеризуется резким усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма, особенно белкового и энергетического. Основными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с отделяемым из операционной раны и увеличение энерготрат с утилизацией собственных белков. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белков. Разрушение гликогена в печени и мышцах (легкодоступный, но небольшой по объему источник энергии), триглицеридов в жировой ткани считается частью раннего нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Резервы углеводов в организме ограничены, и поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.

Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при тяжелых и обширных хирургических вмешательствах (резекция и пластика пищевода, желудка, гастрэктомия) препятствуют в ранний послеоперационный период реализации фазы долговременной адаптации.

У больных, перенесших оперативные вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде резко повышен энергетический обмен, в основном за счет неадекватного увеличения фактического основного обмена. При этом нередко энергетический дефицит достигает таких величин, что даже при потреблении обычного пищевого рациона (2500–3000 ккал/сут) больные все равно оказываются в условиях выраженной белково-энергетической недостаточности. При этом происходит переход на полное или частичное эндогенное питание, что приводит к быстрому (иногда катастрофическому) истощению резервов углеводов и жиров, а также значительной потере белков. Эти явления значительно ухудшают течение процессов регенерации, затягивают течение послеоперационного раневого процесса. Возникают предпосылки развития послеоперационных осложнений, в том числе пострезекционной дистрофии, спаечной болезни, эрозивно-язвенных осложнений, метаболических расстройств, вплоть до развития сепсиса.

• Осложнения, наблюдаемые после операций на пищеварительном тракте

  Представленно по: J. C. Melchior, 2003.

  1. Осложнения, связанные с поздним началом энтерального питания, приводящие к гастростазу, вздутиям живота, недостаточностью швов анастомозов.
  2. Инфекционные осложнения, вызванные снижением иммунной и неспецифической защиты, обусловленные отсутствием питания, такие как нагноения послеоперационной раны, застойная пневмония, перитонит и сепсис.

• Лечебное питание после операций на пищеводе

  Диетотерапия – важная часть всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на пищеводе.

  В ранние сроки после проведения оперативного лечения больному проводят восстановительное лечение в хирургическом стационаре, а затем в гастроэнтерологическом отделении, куда больной переходит на долечивание. На амбулаторное лечение больного переводят, как правило, через 1,5-2 месяца после операции.

  Диетическое питание в первые месяцы после операции на пищеводе осуществляется по принципам проведения .

  К 4–6 месяцам амбулаторного этапа реабилитации больных переводят на естественное питание. Назначают специальную диету, разработанную для больных, перенесших оперативное вмешательство на пищеводе . Диета физиологически полноценная, с высоким содержанием белка, с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода.

  По истечении четырехмесячного срока после операции при отсутствии осложнений следует расширить диету, снять значительную часть диетических ограничений и перейти на диету № 1 .

  В последующем, но не ранее 1 года после операции, при условии нормализации всех функций желудочно-кишечного тракта, питание больного расширяется до диеты № 15 .

  В тех случаях, когда больным проводится химио- или рентгенорадиотерапия, обоснована полноценная разнообразная пища для усиленного питания повышенной калорийности, с большим количеством полноценных белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим больным показана высокобелковая диета № 11 .

• Лечебное питание после операций на желудке и двеннадцатиперстной кишке

  парентерального и энтерального искусственного питания .

  диеты №5р , способствующая уменьшению воспалительных явлений в желудочно-кишечном тракте и улучшению процессов послеоперационного заживления. Эта диета является основой для предотвращения развития осложнений и неблагоприятного течения заболевания. Такое питание осуществляется 2–4 месяца после операции.

  Затем, через 2–4 месяца (у некоторых больных через 4–5 месяцев) рекомендуется переходить на непротертый рацион диеты № 5р , который способствует дальнейшему приспособлению функционирования желудочно-кишечного тракта и всего организма после хирургической травмы. Он оказывает благотворное влияние на деятельность печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника. Переход от протертого к непротертому варианту диеты следует совершать постепенно. В первые дни непротертые овощи рекомендуются в небольшом количестве, сначала дают непротертые овощи в первом блюде, а позднее добавляют черный хлеб, квашеную капусту, салаты. Смена диеты может осуществляться только при хорошей динамике восстановительного лечения. Соблюдать непротертую диету № 5р желательно достаточно долго (в ряде случаев многие годы), так как восстановление функционального состояния органов пищеварения происходит постепенно и иногда очень медленно.

  Однако, через 1–1,5 года после операции при отсутствии осложнений со стороны органов пищеварения питание больного расширяется до диеты № 15 . Важно соблюдение принципа дробности питания и необходимо ограничить потребление продуктов и блюд, плохо непереносимых больным.

  Больным, перенесшим оперативные вмешательства на желудке, в течение всей жизни рекомендуется соблюдать дробное питание (4–5 раз в день), ограничивать продукты и блюда, наиболее часто вызывающие демпинг-синдром (сладкие напитки, сладкие молочные каши, очень горячие и очень холодные блюда), принимать пищу не спеша, тщательно пережевывая ее.

• Лечебное питание при постгастрорезекционных синдромах

  Среди неблагоприятных последствий операций на желудке выделяют следующие патологические состояния:

  • Демпинг-синдром.
  • Синдром приводящей петли.
  • Агастральная астения.
  • Энтеральный синдром.
  • Пептическая язва анастомоза.
  • Гастрит культи желудка.
  • Питание при демпинг-синдроме

    Демпинг-синдром – это наиболее частое осложнение, возникающее в различные сроки после резекции желудка по поводу язвенной болезни.

    Основными признаками этого заболевания являются: чувство жара, сердцебиение, одышка, потливость, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, рвота, «дурнота», боли в животе, вздутие его, понос, сонливость, усталость, непреодолимое желание лечь, обморочное состояние. Все эти явления появляются чаще всего после еды, особенно после приема сладкой, горячей, молочной пищи. В лежачем положении эти явления ослабевают.

    Возникновение демпинг-синдрома связано с быстрым переходом (сбросом) недостаточно переваренной пищи из культи желудка непосредственно в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную кишку, удаленную в процессе операции. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы. В результате возникают патологические проявления демпинг-синдрома.

    • Степени демпинг-синдрома

      Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

      • Легкая степень тяжести. Характеризуется тем, что приступы возникают только после обильного приема пищи или пищи, богатой простыми углеводами. Приступ сопровождается легкими вазомоторными и кишечными симптомами, которые быстро проходят в положении больного лежа. Трудоспособность у этих больных сохраняется.
      • Средняя степень тяжести демпинг-синдрома. Проявляется выраженными вазомоторными нарушениями и кишечными симптомами, возникающими ежедневно. Больной вынужден принимать горизонтальное положение, которое улучшает его самочувствие. Общая работоспособность больного снижена.
      • Тяжелая форма демпинг-синдрома. Проявляется ярко выраженными приступами почти после каждого приема пищи, иногда с обморочным состоянием, что приковывает больного к постели на 1–2 часа. Трудоспособность больных резко снижается или полностью утрачена.

    Ведущим методом лечения демпинг-синдрома является правильно построенный диетический режим.

    • Общие рекомендации по питанию при демпинг-синдроме
      • Частое дробное питание небольшими порциями (5-7 раз в день). Принимать пищу следует медленно. Пища должна быть медленно и тщательно пережевана.
      • Ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром: сладостей (сахар, мед, варенье), очень горячих или очень холодных блюд, жидких сладких молочных каш и др.
      • Прием жидкости производить отдельно от остальных блюд, т.е. чай, молоко, 3-е блюдо в обед и кефир вечером следует употреблять через 20-30 минут после основного приема пищи. Количество жидкости за один прием не должно быть обильным (не более 1 стакан).
      • Пища и напитки должны быть теплыми.
      • После еды пациент должен принять лежачее положение на 20–30 мин., особенно после обеда.
      • Пища должна содержать достаточное количество пектина (овощи и фрукты).
    • Этапность диетотерапии при демпинг-синдроме

      В первые после оперативного лечения питание осуществляется по принципам проведения парентерального и энтерального искусственного питания .

      В дальнейшем при переводе больного на амбулаторное лечение назначается протертый вариант диеты №5р , способствующая уменьшению воспалительных явлений в желудочно-кишечном тракте и улучшению процессов послеоперационного заживления. Эта диета является основой для предотвращения развития осложнений и неблагоприятного течения заболевания. Такое питание осуществляется 4-6 месяцев после операции.

      При этом в питании резко ограничивают продукты и блюда, содержащие простые (быстро всасывающиеся) углеводы – сладкие жидкие молочные каши, особенно манную, рисовую, сладкое молоко, сладкий чай. Больным противопоказаны холодные и очень горячие блюда. Рекомендуется раздельный прием жидкой и плотной части пищевого рациона, причем жидкость следует употреблять через 30 мин после приема твердой пищи, а во время обеда сначала надо съедать второе блюдо, а затем первое.

      При положительной динамике через 1,5-2 года больной переводится на диету № 15 , но с соблюдением принципов дробности питания и ограничения продуктов и блюд, провоцирующих демпинг-синдром.

      При осложнении демпинг-синдрома панкреатитом или при подозрении на пептическую язву культи желудка, анастомоза или тощей кишки рекомендуется диета № 1 с добавлением в 17 часов белкового блюда. При отсутствии осложнений и при хорошем самочувствии больного диету можно постепенно расширять, соблюдая основные ее принципы, и постепенно переходить на обычный пищевой рацион.

  • Питание при синдроме приводящей петли

    В основе патогенеза синдрома приводящей петли лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли вследствие ее перегибов, образования спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нормальных анатомических взаимоотношений.

    Синдром приводящей петли обычно развивается в течение первого года после операции. Он проявляется сильными болями в эпигастрии и правом подреберье, рвотой желчью после еды. В промежутках между приемами пищи больные испытывают чувство тяжести в верхней части живота в результате заброса кишечного содержимого обратно в желудок, накоплением жидкости и пищи в приводящей петле и в культе желудка.

    Тактика восстановительного лечения и диетического питания при синдроме приводящей петли такая же, как и при демпинг-синдроме.

  • Питание при астеническом синдроме

    Астенический синдром является поздним послеоперационным осложнением резекции желудка.

    Частота его появления находится в прямой зависимости от уровня резекции желудка. Большое значение в патогенезе этого состояния имеет нарушение секреторной и моторной функций культи резецированного желудка, изменение секреции желчи и панкреатического сока. В патогенезе определенное значение имеет быстрый пассаж по тощей кишке, нарушение всасывания железа и витаминов.

    Для больных характерны быстрая утомляемость, общее недомогание, похудание, признаки гиповитаминоза, склонность к гипотонии и обморочным состояниям, нервно-психические нарушения. Общая слабость усиливается чаще всего после еды, особенно богатой углеводами. Наблюдаются различные диспептические явления: пониженный аппетит, отрыжка, срыгивание горькой жидкостью, ощущение тяжести в подложечной области. Характерным симптомом является расстройство кишечной деятельности, выражающееся в появлении (особенно после молочной и жирной пищи) громких кишечных шумов и поноса.

    Диетические рекомендации больному с агастральной астенией заключаются в назначении высокобелковой диеты №1Р . Из рациона исключаются непереносимые больным продукты, также рацион обогащается специализированными белково-витаминными продуктами, смесями для энтерального питания и высококалорийными диетическими продуктами.

  • Питание при пептических язвах анастомоза и гастрите культи желудка

    В механизмах развития пептических язв анастомоза и гастрита культи желудка первостепенное значение придается агрессивному действию желудочного сока и развитию хеликобактерной инфекции. Кроме того, имеет значение забрасывание дуоденального и кишечного содержимого в желудок, слабая перистальтическая функция культи желудка и быстрое опорожнение ее после еды.

    Клиника пептической язвы анастомоза сходна с проявлениями язвенной болезни, но симптомы заболевания обычно более интенсивны, периоды обострения более длительны, чем при язве, по поводу которой была произведена операция. Характерны снижение аппетита, потеря массы тела.

    Больных следует перевести на протертый вариант диеты № 1Р , с повышенным количеством белка. Протертая диета назначается до стихания обострения (иногда на достаточно длительный срок до 2-3 месяцев). В дальнейшем больным может быть рекомендован непротертый вариант диеты № 1P.

• Лечебное питание после операций на кишечнике

  Правильная диетотерапия после операций на кишечнике способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного.

  Традиционные подходы к лечебному питанию больных, перенесших операции на тонкой и толстой кишке, основанные только на принципах сбалансированного питания не приводят к восстановлению всего объема физиологических функций. Целесообразно подходить к реабилитации больных после резекции кишечника, с позиций теории адекватного питания, сформулированной академиком А. М. Уголевым. Необходимо обеспечивать не только элементное восстановление содержания нутриентов в организме, но и максимально восстановить полостное и мембранное пищеварение, всасывание в кишечнике, а также восстановить нормальный микробиоценез. Только при соблюдении этих условий возможна нормализация работы всего пищеварительного тракта.

  • Принципы питания больных, перенесших операции на кишечнике
    • Лечебное питание должно обеспечить щажение кишечника, а также других отделов желудочно-кишечного тракта.
    • Лечебное питание должно способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению организма.
    • Лечебное питание должно повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации.
    • Лечебное питание должно способствовать заживлению операционной раны.
    • При отсутствии осложнений желателен более ранний перевод больных на физиологически полноценное питание с широким продуктовым набором.
  • Этапность диетотерапии после операций на кишечнике

    В непосредственно послеоперационном периоде необходимо наладить парентеральное питание больного. В первую очередь это касается введения энергетических субстратов. Объем и состав парентерального питания определяют индивидуально в зависимости от потребности больного.

    Стабилизация состояния больного и контролируемая диарея служат показаниями к переходу на питание с использованием желудочно-кишечного тракта. Обычно это происходит через 3–4 дня после операции. В то же время при обширных резекциях тонкой кишки некоторые специалисты рекомендуют начинать энтеральное питание через 2–4 недели после операции. В большинстве клинических случаев назначают стандартные смеси для энтерального питания, однако при резекциях тонкой кишки целесообразно применение деполимеризированных нутриентов (полуэлементных диет). Комбинированное парентерально-энтеральное питание в комплексной реабилитации больных после оперативных вмешательств на кишечнике позволяет сократить сроки и повысить эффективность восстановительного лечения, значительно снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов послеоперационного процесса.

    При положительной динамике состояния больного рекомендован переход на естественное питание. Однако, следует помнить, что необоснованно ранний перевод больных на естественное питание после операций на кишечнике существенно ухудшает течение восстановительного периода, стимулирует развитие синдрома энтеральной недостаточности, нарушает естественные механизмы полостного и мембранного пищеварения.

    После искусственного питания больным назначается диета № 0а . Однако данная диета характеризуется крайне низкой питательной ценностью (750-800 ккал) и организм больных испытывает нутриционный голод в течение всего времени ее использования. В результате этого существенно тормозятся тканевые восстановительные механизмы, создаются условия для формирования неблагоприятного течения заболевания. Поэтому диетическое лечение с использованием диеты № 0а требует одновременного параллельного проведения парентерального питания больных.

    При хорошей переносимости диеты № 0а и отсутствии диареи, спустя 2–3 дня, больных следует переводить на диету № 1а . Ее назначают на 2–4 дня после диеты № 0а. Однако если существуют возможности проводить парентеральное питание (трансфузии белково-энергетических смесей) и при наличии хотя бы минимально выраженной диареи назначение диеты № 1а следует отложить на несколько дней.

    При хорошей переносимости диеты № 1а больного переводят на диету № 1б .

    Обычно к 14–15 дням после проведения операции на кишечнике рекомендовано назначение основной диеты № 1 . При этом длительное время пациенту следует придерживаться протертого варианта диеты, даже после перевода на амбулаторное лечение.

    Через 3–4 недели после выписки больного из стационара требуется постепенный переход на непротертый вариант диеты № 1. Постепенность перехода с одного варианта диеты на другой предполагает каждодневное сокращение количества протертых блюд. Хорошая переносимость вводимых блюд является свидетельством нормализации секреторной и моторно-эвакуаторной функций системы пищеварения и позволяет продолжить расширение диеты.

    При положительной динамике через 5-6 недель больной переводится на диету № 15 .

    При плохой переносимости молока больными после операций на кишечнике следует надолго (иногда навсегда) исключить потребление молока. Лактозные перегрузки при наличии ферментатной недостаточности способны усугубить секреторные расстройства кишечника. Таким образом, при развитии послеоперационной лактозной недостаточности в диете больных следует максимально и надолго ограничить цельное молоко. К потреблению молочнокислых продуктов это относится в меньшей степени. Замена молочных продуктов может быть с успехом проведена за счет соевых продуктов. Соевые белки являются очень важным источником дополнительного обеспечения организма высокопластичным белком.

  • Питание при синдроме короткой кишки

    Состояние, которое развивается после резекции тонкой кишки и характеризуется диареей, стеатореей, мальабсорбцией нутриентов, принято называть синдромом короткой (или укороченной) кишки.

    При удалении менее 50% тонкой кишки синдроме короткой кишки протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастающей диарее, стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты.

    У больных с благоприятным течением послеоперационного периода при достаточно быстром восстановлении функций кишечника следует осуществлять постепенный, но обоснованно быстрый переход на полное естественное питание. Однако, то после осуществления обширных резекций кишечника переход от полного парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев. Длительность переходного периода определяется сугубо индивидуально. В ряде случаев при обширных резекциях тонкой кишки пациент должен пожизненно получать полное или частичное парентеральное питание.

    Введение новых продуктов в рационы лечебного питания должно строго зависеть от индивидуальной переносимости больных. Белково-энергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям организма должен покрываться парентеральными средствами питания. Последовательность применения стандартных диет приведены выше.

    После перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира. Диета должна быть дополнена триглицеридами со средней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В 12 (внутримышечно 1 мг каждые 2–4 нед), фолиевой кислоты (внутримышечно по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), препаратами железа (парентерально, а затем и перорально).

    Необходим динамический лабораторный контроль уровня оксалатов в моче. При появлении первых признаков гипероксалурии необходимо ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад).

    Через 1-2 года после операции могут наблюдаться различные клинические варианты течения заболевания. В зависимости от состояния пациента и назначается лечебное питание.

    Возможны следующие индивидуальные сценарии диетотерапии больных:

    • Естественное нормальное или близкое к нормальному питание.
    • Естественное питание с использованием индивидуально подобранных специализированных продуктов, содержащих деполимеризированные (короткоуепочечные) нутриенты (белки, жиры и углеводы).
    • Естественное питание с частичной парентеральной поддержкой.
    • Полное парентеральное питание.

• Лечебное питание после операций на печени

  В непосредственно послеоперационном периоде необходимо наладить парентеральное питание больного. В первую очередь это касается введения энергетических субстратов. Объем и состав парентерального питания определяют индивидуально в зависимости от потребности больного. Рекомендуемая в настоящее время продолжительность полного сбалансированного (по белкам, жирам, углеводам) парентерального питания зависит от объема и сложности проведенной операции на печени и составляет в среднем 3–5 дней.

  Переход к естественному питанию должен проходить этап комбинированного (парентерально-энтерального) питания продолжительностью не менее 4–5 дней. Это связано с тем, что в результате операционной травмы печени происходит значительное угнетение функции тонкой кишки, восстановление которой занимает не менее 7–10 дней после операции. Зондовое введение элементных питательных смесей в пищеварительную систему в постепенно возрастающих количествах обеспечит у больных после операций на печени адаптацию желудочно-кишечного тракта к усиливающимся пищевым нагрузкам. Сочетание энтерального питания с парентеральным направлено на предотвращение метаболического голода.

  При небольших объемах оперативного вмешательства через 7-10 дней после операции целесообразно рекомендовать диету № 5щ (щадящий вариант) или диету № 5а . Через 3-4 недели при хорошей переносимости больному рекомендуют переход на диету № 5 , обычно это происходит уже на амбулаторном этапе лечения.

• Лечебное питание после операций на желчевыводящих путях
  • Общие правила питания для больных после операций на желчевыводящих путях
    • Частое, дробное питание. Прием пищи каждые 3,5–4 ч.
    • Ограничение продуктов, богатых холестерином.
    • Равномерное распределение жиров на все приемы пищи и перемешивание их с пищей, что способствует лучшему усвоению жиров, профилактике боли и диспепсических явлений.
    • После операций на желчных путях ухудшается переносимость очень многих продуктов, что требует минимизации их употребления. Особенно плохо больные переносят овощи, богатых эфирными маслами (редьку, редис, зеленый лук), острые блюда (перец, маринады, майонез, консервы). Также больные, перенесшие операцию на желчных путях, часто плохо воспринимают молоко, мороженое, шоколад, какао.
  • Лечебное питание больных, перенесших холецистэктомию

    1-й день голод.

    Через 24 часа после операции – минеральная вода без газа или отвар шиповника без сахара (маленькими глотками, не более 1 литра в сутки).

    Через 36–48 часов – минеральная вода без газа, несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1–1,5 л в течение суток (по 100–150 мл на один прием через каждые три часа).

  • Лечебное питание при постхолецистэктомическом синдроме

    У 20–40% больных после проведения холецистэктомии развивается постхолецистэктомический синдромом. Данный синдром может быть обусловлен самыми разнообразными заболеваниями: камнями в желчных протоках, спазмом или стриктурой сфинктера Одди, гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Необходимо уточнить причину постхолецистэктомического синдрома, после чего назначать медикаментозное и диетическое лечение.

    При постхолецистэктомическом синдроме используются следующие диеты:
    

    • При обострении заболевания - диета № 5щ , диета № 5а .
    • В состоянии ремиссия - диета № 5 .
    • При возникновении после холецитэктомии застоя желчи, гипомоторной дискинезии используют диету № 5 л/ж (липотропно-жировую).

• Лечебное питание после операций на поджелудочной железе

  Лечебное питание больных, перенесших операции на поджелудочной железе, независимо от характера заболевания, должно складываться из двух этапов: искусственное питание (парентеральное, зондовое, смешанное) и естественное питание.

  На исход оперативного вмешательства положительно влияют длительность искусственного питания больного, адекватный компонентный состав и энергетическая ценность нутриционного обеспечения.

  • Этапность диетотерапии после операций на поджелудочной железе
    • Первый этап – полное парентеральное питание. Продолжительность полного парентерального питания больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, должна быть не менее 10–12 дней при условии полной белково-энергетической обеспеченности рациона нутриционной поддержки. Это позволяет свести до минимума послеоперационные осложнения. При менее тяжелых оперативных вмешательствах переход от парентерального к естественному питанию может состояться не ранее 5–7-го дня.
    • Второй этап – частичное парентеральное питание. Применяется в период перехода к естественному питанию. Сочетание постепенно нарастающего объема естественного питания с постепенно редуцирующимся парентеральным питанием – основное требование к лечебному питанию в условиях послеоперационной реабилитации. Это позволяет сохранить на должном физиологическом уровне белково-энергетическое обеспечение организма в данный период реабилитации и одновременно осуществлять плавно возрастающую пищевую нагрузку за счет механически, химически и термически щадящей гипокалорийной диеты.
    • Третий этап – естественное питание. Необходимо максимально медленно увеличивать пищевую нагрузку больным после операций на поджелудочной железе. Решение вопросов о расширении пищевого рациона, перехода с одной диеты на другую, требует тщательной оценки показателей состояния организма и особенностей течения заболевания.
    • Вначале больным после операций на поджелудочной железе назначается диета № 0а на срок 5–7 дней, а не на 2–3 дня, как при операциях на других органах.
    • На смену диеты № 0а назначают диету № 1а на срок 5–7 дней, также восполняя белково-энергетический дефицит средствами парентерального питания.
    • В дальнейшем рекомендуется переход на диету № 1б на срок 5–7 дней.
    • В дальнейшем назначается первый вариант диеты № 5п . Его применяют в течение 1,5–2 месяцев.
    • Затем в течение 6–12 месяцев используется второй вариант диеты № 5п . При хорошем самочувствии эту диету расширяют с соблюдением постепенного включения новых продуктов и блюд и увеличения их объемов. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелко шинкованные овощи (морковь, капуста), принимаемые в начале еды 3–4 раза в день по 100–150 г. При развитии секреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы в послеоперационном периоде возникают симптомы панкреатогенной энтеропатии (понос, стеаторея, мальабсорбция) с развитием белково-энергетического дефицита. Данной категории больных требуется увеличение потребления белка до 120–130 г и уменьшением до 60–70 г жира. Как источник белка используют нежирное мясо (телятину, мясо кролика, цыплят), нежирные молочные продукты, рыбу, яичный белок. Исключают богатые пищевыми волокнами продукты. В рацион вводят продукты, богатые солями калия (морковный и другие соки перед едой, компоты из протертых сухофруктов) и кальция (кальцинированный и пресный творог). Диету дополняют поливитаминными препаратами или витаминно-минеральными комплексами. Желательно включение в рацион модульных белковых энтеральных смесей, гомогенизированных и пюреобразных консервов для детского и диетического питания. При нарушении толерантности к глюкозе или развитии диабета исключают из рациона или существенно ограничивают потребление легкоусвояемых углеводов.

Операция гастрэктомии - полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита - заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна . Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) - гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) - (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 - о пониженном, а выше 38 - о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов - 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки - к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции - как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы - мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного - доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они - результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность - 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса - 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) - один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1. Общая характеристика послеоперационного периода

Послеоперационный период - время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного (до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность).

Различают три фазы послеоперационного периода:

1) ранняя фаза - 3-5 суток после операции;

2) поздняя фаза - до 2-3 недель после операции;

3) отдалённая фаза - до полного восстановления трудоспособности (реабилитационный период).

Задачи медицинских сотрудников в послеоперационном периоде.

Задачами медицинских сотрудников в послеоперационном периоде являются:

1. предупредить возникновение осложнений;

2. вовремя распознать осложнения и начать лечение, содействуя тем самым более быстрому выздоровлению;

3. облегчить течение послеоперационного периода, особенно в первые дни после операции, для этого врач делает ряд назначений, которые сестра должна аккуратно выполнять;

4. ускорить процессы заживления; восстановить трудоспособность;

5. определить группу инвалидности.

Осложнения в послеоперационном периоде.

Все осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на ранние и поздние.

Ранние осложнения:

1. кровотечения;

2. эвентрация;

3. перитонит;

4. гипостатическая пневмония;

5. сердечнососудистая недостаточность;

6. непроходимость кишечника на фоне его пареза;

7. тромбоэмболии и тромбофлебиты;

8. аспирация рвотных масс;

9. паротит;

10. свищи (лигатурные, кишечные).

Поздние осложнения:

1. послеоперационные грыжи;

2. спаечная кишечная непроходимость.

Необходимой предпосылкой для сознательного ухода за оперированным больным является знание медицинскими сотрудниками заболевания, по поводу которого больной оперирован, и характера произведенного оперативного вмешательства. Только при этом условии медицинская сестра будет действительно помощником хирурга в лечении больного, так как механическое выполнение назначений врача никогда не сможет дать хороших результатов.

Если медицинская сестра знает, какую операцию перенес больной, какие опасности ему могут угрожать, то при наблюдении за оперированным она сумеет вовремя не только заметить изменения в его состоянии, но и правильно их оценить, сообщить о них лечащему врачу, а в неотложных случаях еще до прихода врача оказать больному необходимую неотложную медицинскую помощь.

Подготовка палаты и постели для больного после операции.

После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов, инфузионных и трансфузионных сред, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анестезией, больного помещают в общую палату хирургического отделения.

Фельдшер должен заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под больного кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати больного должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, почкообразный лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.).

Транспортировка больного из операционной.

После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану, больного перекладывают с операционного стола на каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры анестезиологи. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, положением дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Перекладывают больного очень осторожно во избежание усиления боли в области операционной раны, ортостатического снижения АД и венозного давления, внезапного ухудшения дыхания - так называемой постуральной реакции. Больного поднимают на руках и перекладывают не менее трёх человек, по команде одновременно, чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, головы и конечностей.

Положение оперированного больного в постели.

Фельдшер, обслуживающий послеоперационную палату, должен знать, в каком положении нужно уложить больного.

В зависимости от характера операции оно может быть различным:

Положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально, без подушки (на 2 часа), для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути. На место операционной раны кладут мешочек с песком. В дальнейшем положение больного в постели меняется с согласия врача;

Положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

Полу сидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

Положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге. При операциях на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине, а при операциях на грудном и поясничном отделах показано положение на животе, причем под грудь подкладывают мягкий валик. Больного укладывают на жесткую постель (под матрас подкладывают щит) в том случае, если он будет уложен на спине;

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

Положение с приподнятым головным концом (положение Фаулера) необходимо при дренаже в брюшной полости. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

Возвышенное положение конечности применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину Белера или Брауна.

Фельдшер должен уложить больного так, чтобы он не чувствовал неудобств и не уставал от непривычного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.

Следует иметь в виду, что при любом положении в постели, какое бы ни оказалось наиболее оптимальным, необходимо как можно раньше менять его (с разрешения врача).

Помимо того, что перемена положения является профилактической мерой против различных послеоперационных осложнений (пневмония, пролежни, тромбоз и др.).

Она поднимает общий тонус, улучшает кровообращение, стимулирует функции важных органов.

Особенно ЖКТ и мочевыделительной системы.

Сразу после операции на область операционной раны для гемостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4-5 часов мешочек с песком (солью) или пузырь со льдом, обернутые чистым полотенцем или пеленкой.

При этом надо следить, чтобы пузырь не подтекал, так как это нарушает асептичность. Тяжелому больному для профилактики пролежней целесообразно положить под крестцовую область резиновый круг, обернутый простыней.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена, и горячие грелки могут вызвать ожоги.

2. Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде

Фельдшер наблюдает за внешним видом больного:

Выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое);

Цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании;

Состоянием повязок на послеоперационной ране.

Он обязан регистрировать основные функциональные показатели:

Пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости;

Отхождение газов, стула.

Обо всех изменениях в состоянии больного фельдшер немедленно докладывает врачу.

Фельдшер осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит его, выполняет все назначения врача.

Важное значение имеет контроль медицинской сестры за соблюдением диеты, назначенной врачом, правильностью и регулярностью приема пищи.

В период пробуждения после наркоза больному угрожают в основном две опасности:

Находясь не в полном сознании, он может подняться и сесть, причинив вред операционной ране;

Может возникнуть западение корня языка, также возможна рвота и рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, вызвав удушье или послеоперационную аспирационную пневмонию. При появлении рвоты медицинская сестра должна повернуть голову больного набок и поставить почкообразный тазик. После рвоты надо очистить у больного рот и дать прополоскать его.

Наблюдение и уход за больными после операции.

А. Наблюдение за повязкой.

Оно должно проводиться, так как:

Больной может срывать повязку;

Повязка может промокать (кровью или другим отделяемым). Нельзя проводить подбинтовывание, необходимо позвать врача для выяснения причины и характера промокания повязки;

Осуществляется наблюдение за дренажами.

Б. Наблюдение за общим состоянием послеоперационного больного.

Состояние больного бывает:

Удовлетворительное;

Средней тяжести;

Тяжелое;

Крайне тяжелое;

Соответствующее оперативному вмешательству.

Во время ухода и наблюдения за оперированными больными медицинская сестра должна уметь составить себе представление об общем состоянии больного, учитывая его внешний вид, окраску кожных покровов, температуру, пульс, дыхание и жалобы. После прихода в сознание первыми чаще всего появляются жалобы на боль в ране, сухость во рту и жажду. При болях дают обезболивающие строго по назначению врача, при жажде, если не разрешается пить, надо рекомендовать частое полоскание рта, смачивать губы больного влажным тампоном.

Температура тела должна измеряться не реже 2 раз в день. При асептических операциях повышение температуры тела до 37,5-37,9°С в первые 2-3 дня может быть связано с рассасыванием кровоизлияний в ране и общей реакцией организма на оперативное вмешательство. Тревогу должно вызвать нарастающее повышение температуры с ухудшением общего состояния, поскольку это, как правило, обусловлено появлением осложнений, чаще всего со стороны раны.

В. Наблюдение и уход за кожными покровами.

После операции больные часто бледны, но на следующий день после вмешательства кожные покровы обычно приобретают окраску, близкую к нормальной. Усиление бледности кожи и слизистых оболочек должно привлечь внимание медицинского работника, так как это может быть признаком внутреннего кровотечения или другого осложнения. Появление гиперемии лица и повышение температуры могут быть вызваны развитием воспаления легких. Желтушность кожи и склер возникает при патологии со стороны печени и желчных путей. Кожные покровы больного должны содержаться в чистоте. У больных, которым длительное время показан постельный режим, особенно в положении на спине, могут появиться пролежни, чаще всего в области крестца, лопаток, пяток и локтей. Главными причинами, которые способствуют образованию пролежней, служат плохой уход за кожей, неудобная постель и редкое перестилание ее. Следует помнить, что самыми ранними симптомами развития пролежней являются покраснение и болезненность кожи. Профилактика пролежней:

Перестилая постель, необходимо осматривать кожные покровы больного, обращая особое внимание на места, где чаще всего возникают пролежни;

Под места возможного образования пролежней нужно подкладывать резиновый круг или выпускаемый отечественной промышленностью специальный матрац;

Для предупреждения образования пролежней, с разрешения врача, следует поворачивать больного на 20-30 мин., на бок, что способствует улучшению кровообращения в коже тех мест, где могут образовываться пролежни;

Надо следить за тем, чтобы в постели не было складок, крошек из остатков продуктов питания и т. д.;

Периодически кожу больных необходимо обмывать теплой водой с мылом;

Ежедневно утром и вечером протирать кожу камфорным спиртом.

Г. Наблюдение за сердечнососудистой системой.

Медицинская сестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна вести постоянное наблюдение за пульсом, уметь не только сосчитать количество ударов в минуту, но также определить наполнение, ритмичность и синхронность его. Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры, при этом имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на 1°С сопровождается учащением пульса на 8-10 в минуту. Если у прооперированного больного частота пульса опережает рост температуры или имеется расхождение (температура снижается, а пульс учащается), это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. Необходимо измерять АД, снижение которого может свидетельствовать о наличии кровотечения. Врач следит за сердечной деятельностью. Возникновение тромбозов и эмболии у лиц пожилого и старческого возраста предупреждается:

Активностью поведения в постели;

Эластическим бинтованием нижних конечностей;

Введением гепарина или низкомолекулярных гепаринов (клексана, кливарина, фрагмина, фраксипарина).

Д. Наблюдение за дыхательной системой. Частым осложнением в послеоперационном периоде является пневмония, развивающаяся вследствие уменьшения дыхательных экскурсий, задержки кашля. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными причинами: аспирацией мокроты или крови, остаточной мышечной слабостью после введения миорелаксантов. Во время выхода больного из наркоза гипоксемия и гиперкапния при невнимательном наблюдении могут остаться незамеченными, а затем проявиться острым падением сердечной деятельности. Для предупреждения отмеченных осложнений интубационную трубку следует извлекать только после того, как у больного восстановится достаточно нормальный тонус мышц, активное дыхание, и не будет симптомов нарушения газообмена. Профилактика пневмонии:

Дыхательная гимнастика;

Перкуссионный массаж, вакуумный массаж;

Полу сидячее положение;

Равномерное согревание тела;

Проведение терапии антибиотиками;

Ингаляции щелочными растворами, назначение обезболивающих средств;

Дыхание увлажненным кислородом;

Надувание резиновых игрушек.

Особенно тщательного ухода требуют больные, которым проводится ИВЛ через трахеостому или эндотрахеальную трубку. У этих больных практически отсутствует кашель, в дыхательных путях скапливается большое количество мокроты. Поэтому каждые 30-40 мин., следует проводить аспирацию секрета из трахеи, для чего применяют специальный катетер, который присоединяется к электрическому отсосу.

Е. Наблюдение за пищеварительной системой.

Осложнениями являются:

Стоматиты, паротиты;

Послеоперационный парез кишечника.

Стоматиты, паротиты. Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, а у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическим раствором (1:5000 раствором фурацилина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата). Язык следует смазывать глицерином. Если больной сам не в состоянии чистить зубы, сестра должна ему помочь. Для усиления слюноотделения можно дать пожевать лимон. Послеоперационный парез кишечника. Причины:

Операционная травма;

Наркоз (эфир угнетает перистальтику);

Боль (недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде);

Нарушение водно-электролитного обмена (потеря ионов Na, Ca, К, обезвоживание) при рвоте, поносе;

Высокая температура тела после операции;

Нарушение иннервации (симпатэктомия, операции на головном и спинном мозге);

Интоксикация;

Воспалительные процессы в брюшной полости;

Неподвижность больного в послеоперационном периоде.

До операции очистка кишечника и желудка;

Активное поведение больного (ЛФК, движения в кровати);

Внутривенное капельное введение калия хлорида (в 10% растворе глюкозы), 10% гипертонического раствора натрия хлорида 80 мл, средств, стимулирующих перистальтику кишечника (прозерин, питуитрин, ацеклидин, бисекудин, реглан и др.);

Постановка клизм: гипертонической, масляной, клизмы по Огневу (глицерин - 30 мл, 10% раствор натрия хлорида - 30 мл, 3% раствор водорода пероксида - 30 мл);

Введение газоотводной трубки;

Для улучшения работы кишечника откачивание желудочного содержимого через зонд;

Проведение паранефральной новокаиновой блокады.

Ж. Наблюдение и уход за мочевыделительной системой.

Наиболее частое нарушение- задержка мочеиспускания. Причины ее различны. Главными из них являются, боязнь боли при сокращении мышц брюшной стенки и неумение мочиться лежа.

Позволить больному мочиться в привычном для него положении (только с разрешения врача);

Грелка на проекцию мочевого пузыря;

Небольшая теплая клизма;

Уротропин - 1 г per os или внутривенно - 5 мл 40% раствора;

Условные раздражители (течение воды из крана и др.);

Катетеризация или постоянный зонд Фолея;

Паранефральная новокаиновая блокада.

И. Наблюдение за нервной системой. Осложнениями являются:

Нарушение сна;

Психозы (чаще возникают при злоупотреблении в прошлом алкоголем).

Нарушение сна.

Отсутствие сна истощает пациента и замедляет процесс заживления операционной раны и выздоровления.

Необходимо устранить причину, которой может быть:

Беспокойный сосед по палате или койке;

Плохо застеленная кровать;

Вздутие кишечника;

Боль в ране;

Неудобная повязка, дренаж и т. д.

При возникновении психозов назначаются транквилизаторы (седуксен, дроперидол, аминазин).

Энтеральное и парентеральное питание.

Энтеральное питание.

Энтеральное питание назначают больным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем, чтобы пищевые субстраты могли претерпевать превращения естественным образом.

Пути введения пищи:

Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку;

Энтеростомия - это наложение наружного свища на тощую или подвздошную кишку; возможно создание гастростомы или эзофагостомы.

Необходимые условия зондового питания:

Отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, опухолью);

Нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.

Тонкая кишка продолжает перистальтировать после большинства оперативных вмешательств (за исключением операций на аорте и некоторых видов резекций). Отсутствие кишечных шумов в первые послеоперационные дни не является признаком паралича тонкой кишки, поскольку большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха. Показания к применению энтерального питания:

Травма органов ротовой полости, гортани и глотки;

Травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности;

Наружные тонкокишечные свищи;

Повышение потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжелых гнойно-воспалительных процессах);

Нарушения глотания при тяжелой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения;

Не удаляемые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гастростому.

Противопоказания к энтеральному питанию:

Выраженный шок;

Ишемия кишечника;

Кишечная непроходимость.

Осложнения энтерального питания:

Аспирационная пневмония. Больным, у которых дыхательные пути не могут быть защищены от аспирации, питание должно осуществляться через зонд, проведенный дистальнее привратника, или через гастростому либо еюностому;

Диарея. Может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

Парентеральное питание.

Одним из главных достижений в лечении хирургических больных за последние 20 лет является разработка принципов и возможности частичного или полного парентерального питания. Этот способ спасает жизнь многим ранее обреченным больным.

Показания к применению парентерального питания:

Абсолютные показания:

Предоперационная подготовка больных с локализацией патологического процесса в ЖКТ с явлениями вынужденного длительного полного или частичного голодания;

Первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей;

Осложнения послеоперационного периода - несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи;

Тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря;

Инфекционные болезни (холера, дизентерия);

Некоторые психические заболевания;

Реанимационные состояния, когда больной длительно находится на аппарате ИВЛ.

Относительные показания:

Нарушение переваривания и всасывания при заболеваниях кишечника;

Усиленный распад белков при хронических интоксикациях;

Нарушение синтеза белка при заболеваниях печени.

Средства для парентерального питания:

Гидролизаты белков:

Гидролизат казеина;

Гидролизин Л-103;

Гидролизин-2;

Аминопептид;

Аминокровин;

Аминозол;

Преимущество имеют растворы аминокислот (инфезол, альвезин, полиамин, аминостерил, вамин-14 или вамин-18, аминоплазмаль ЛС-10). Вливать их надо отдельно с инсулином и анаболическими препаратами.

Альбумин вливают при выраженной гипоальбуминемии.

Источники энергии:

Углеводы:

Глюкоза в различной концентрации;

Фруктоза.

Интралипид;

Липофундин;

Липовеноз;

Липомаиз.

Комбинированным препаратом для парентерального питания является, например, берламин. Он содержит 15% протеинов, 55% углеводов, 30% жиров.

Эффективность парентерального питания:

Активизация репаративных процессов;

Прирост массы тела.

Важную роль играют витаминотерапия, восполнение микроэлементов и регуляция водно-электролитного обмена.

Особенности ухода за детьми после операции.

Уход за детьми после операции имеет свои особенности:

Когда действие наркоза проходит полностью и ребенок чувствует себя хорошо, ему можно дать пить, если операция проводилась не на ЖКТ; в последнем случае налаживают парентеральное питание. Если вода не вызывает рвоты, можно начинать кормление (по назначению врача);

Швы обычно снимают раньше (на 1-3 дня), чем у взрослых;

У детей, главным образом у грудных, после асептических операций встречается выраженная гипертермия (39-40°С). Медицинская сестра должна немедленно сообщить об этом лечащему или дежурному врачу;

Мать присутствует у постели ребенка.

Нормальное и осложнённое течение послеоперационного периода.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.

Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.

Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как послеоперационное состояние. При нормальном течении послеоперационного периода эти реактивные изменения носят быстро проходящий характер.

К ним относятся:

Нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении гипергликемии и глюкозурии;

Нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением остаточного азота, гипопротеинемией;

Нарушение водно-электролитного состояния организма, возникающее при развитии обезвоживания тканей организма за счет повышения температуры тела, учащения дыхательных движений, усиления потоотделения, имевшегося во время операции кровотечения;

Изменение состава крови за счет увеличения количества лейкоцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов), уменьшения количества эритроцитов и снижения количества гемоглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разведением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов переливаемой крови, уменьшением количества тромбоцитов.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3-5 м., суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного.

В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на местные и общие.

3. Послеоперационные осложнения

Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвентрация), лигатурный свищ, серома. Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови. Остановка кровотечения осуществляется известными методами окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигирование, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается (если небольшая), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства.

Инфильтрат - это пропитывание экссудатом и лейкоцитами тканей, окружающих рану, обычно распространяется на расстояние 5-10 см., от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью.

Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее. Клинические признаки появляются к концу первых - началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому. При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, выпустить гной, санировать и дренировать рану.

Послеоперационная эвентрация - выхождение органов через операционную рану - может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного сшивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.). Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7-10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.

Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не рассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или индивидуальной непереносимости организмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца. Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию - иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

Серома - скопление серозной жидкости - возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, вытекающая из которых лимфа собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.

Клинически серома может проявлять себя отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.

Общие осложнения.

Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов.

Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны.

Для ее уменьшения назначают наркотические или ненаркотические анальгетики в течение 2-3 суток после операции, или анальгетики с десенсибилизирующими средствами.

Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Перед операцией и в послеоперационном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, оксигенотерапию, придают полу сидячее положение в постели.

Наиболее опасна острая сердечнососудистая недостаточность - левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечностям. После операции больной должен рано начать ходить.

Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

Опасным осложнением является парез желудка и кишечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, метеоризмом, не отхождением газов и кала.

Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга.

4. Сроки снятия швов

Сроки снятия швов определяются многими факторами: анатомической областью, ее трофикой, регенеративными особенностями организма, характером оперативного вмешательства, состоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.

При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6-16-е сутки, что позволяет снимать швы в эти сроки.

Снимают швы после операций:

1. на голове - на 6-е сутки;

2. связанных с небольшим вскрытием брюшной полости (при аппендэктомии, грыжесечении) - на 6-7-е сутки;

3. требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапаротомия или чревосечение) - на 9-12-е сутки;

4. на грудной клетке (торакотомия) - на 10-14-е сутки;

5. после ампутации - на 10-14-е сутки;

6. у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с пониженной регенерацией - на 14- 16-е сутки.

Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может снимать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета. Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого участка нити. На протяжении белого участка нить пересекают ножницами. Снятые нити сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1% раствором йода и закрывают стерильной повязкой.

Показания к выписке.

Выпиской из стационара заканчивается вторая фаза послеоперационного периода и начинается период реабилитации больных. Этот период протекает в основном в поликлинике под наблюдением врача и является порой самым длительным.

Показаниями к выписке из стационара служат:

Удовлетворительное состояние больного;

Полное или почти полное заживление послеоперационной раны;

Если больной настаивает на выписке;

Грубое нарушение режима.

Документация. При выписке из стационара оформляется соответствующая документация:

Медицинская карта стационарного больного. В ней указываются заключительный диагноз, дата выписки, данные о состоянии больного, составляется эпикриз с рекомендациями (оформляется врачом);

Выписка из медицинской карты стационарного больного. В ней указываются паспортные сведения, диагноз, перечисляются методы исследования, проведенное лечение, даются трудовые и лечебные рекомендации. Обязательно следует пометить, в какое лечебное учреждение направляется выписка. Если пациент работает, делается отметка о выдаче освобождения от работы (заполняет лечащий врач);

Статистическая карта выбывшего из стационара. В ней указываются важнейшие данные о больном, находившемся в стационаре, для статистической обработки и анализа (заполняется старшей медицинской сестрой отделения);

Журнал регистрации больных. В нём медицинская сестра делает отметку о выписке больного с указанием даты.

Процедура выписки.

Накануне лечащий врач вместе с заведующим отделением согласовывают вопрос и показания к выписке больного, обсуждают рекомендации. Во время обхода больному сообщается о выписке, и кратко даются рекомендации. Постовая медсестра регистрирует выписывающихся больных и передает старшей сестре список и медицинские карты стационарных больных, в которых лечащий врач делает отметку о выдаче больничного листка.

Старшая медицинская сестра отделения выписывает эту документацию и дает на подпись лечащему врачу, а также заведующему отделением, после чего выдает ее на руки выписывающимся. Сестра-хозяйка со списком выписывающихся и с ними вместе идет в камеру хранения, где находится вещевой склад и производится переодевание. Здесь, согласно прикрепленной бирке с перечнем вещей, которые были сданы при поступлении в стационар, они выдаются пациентам. операция медицинский пациент

При выписке больных из стационара, как уже отмечалось, даются лечебные рекомендации для дальнейшего их лечения у хирурга поликлиники. В зависимости от операционного вмешательства, состояния больного на время обращения в поликлинику хирургом составляется программа дальнейшего наблюдения и лечения индивидуально для каждого больного. При этом учитываются возраст больного, его профессия, стадия болезни, объем оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Увеличение хирургической активности. Организационные мероприятия по повышению безопасности больных в раннем послеоперационном периоде. Длительность пребывания больного в блоке послеоперационного наблюдения. Осложнения послеоперационного периода.

презентация , добавлен 14.03.2016


Понятия о послеоперационном периоде. Подготовка палаты и постели для послеоперационного больного. Принципы наблюдения за послеоперационным больным. Профилактика послеоперационных осложнений. Смена медсестрой нательного и постельного белья пациенту.

курсовая работа , добавлен 20.02.2012


Определение предоперационного периода, его основные этапы. Сестринские вмешательства по подготовке к операции. Подготовка операционного поля. Особенности подготовки пациента к экстренной операции. Особенности питания в послеоперационном периоде.

контрольная работа , добавлен 28.10.2012


Понятие о послеоперационном периоде. Адекватное обследование и наблюдение после операции (акушерский осмотр). Особенности ведения после операционного периода после кесарева сечения. Энтеральное питание и грудное вскармливание. Основные критерии выписки.

презентация , добавлен 23.10.2016


Этиология, клиника и диагностика перфоративной язвы желудка. Лечение, осложнения, профилактика. Роль медицинской сестры при уходе за пациентом в послеоперационном периоде (профилактика послеоперационных осложнений). Рекомендации по уходу за пациентом.

дипломная работа , добавлен 25.04.2016


Задачи лечебной физической культуры в раннем послеоперационном периоде. Подготовка больных до операции, направленная на тренировку дыхания. Периоды физической активности больных после операции. Физические упражнения после операций на грудной клетке.

презентация , добавлен 23.10.2014


Анализ клинических проявлений ишемического и геморрагического инсульта. Диагностика, лечение больного и профилактика возможных осложнений. Комплекс физических упражнений при нарушении двигательных функций. Сестринский уход за пациентом. Помощь при рвоте.

презентация , добавлен 15.02.2016


Транспортировка больного из операционной в палату. Осложнения, связанные с наркозом. Борьба с болью в послеоперационном периоде. Борьба с гипертермией, парезом желудочно-кишечного тракта, задержкой мочеиспускания. Методы профилактики пролежней у пациента.

реферат , добавлен 05.12.2016


Определение послеоперационного периода, положение пациента. Уход за раной, сердечно-сосудистой системой, желудочно-кишечным трактом. Техника проведения слабительной клизмы. Питание больных в послеоперационный период. Особенности профилактики пролежней.

контрольная работа , добавлен 31.07.2014


Понятия о послеоперационном периоде. Виды послеоперационных осложнений, основные факторы профилактики. Принципы наблюдения за послеоперационным пациентом. Этапы проведения перевязки. Венозные тромбоэмболические осложнения. Причины образования пролежней.

В послеоперационном периоде потребность организма в белках, жирах, углеводах, электролигах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, гастро - или еюностому, и парентеральным - преимущественно внутривенным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возможности переходят на питание через рот, хотя бы частичное.

Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечить максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюшной полости на 1-2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальнейшем постепенно начинают давать максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

Для предупреждения метеоризма исключают молоко и растительную клетчатку.

После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-и сутки дают 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № lac исключением блюд на молоке.

После тотального удаления желудка парентеральное питание проводят в течение 3-4 сут. При оставлении ниппельного зонда энтеральное введение жидкости назначают со 2-3-го дня после восстановления перистальтики. С 4-5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день дают пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание расширяют по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка.

После неосложненных операций на желчных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а.

После резекции толстой кишки больному разрешают пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № 1 с белыми сухарями. Указанные схемы иногда изменяют в зависимости от течения послеоперационного периода.

Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может быть использовано как метод послеоперационной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эндоскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после тотального удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки.

В период предоперационной подготовки зондовая диета может быть достаточно широкой: сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный молоком творог.

После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в тощую кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при появившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч - 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч - два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч - 250 мл морса (компот, настой кураги).

Таким образом, уже в первые сутки энтерального питания (2-е сутки после гастрэктомии) больной получает до 850 мл жидкости. На 3-4-е сутки количество одновременно вводимой жидкости можно увеличить до 300 - 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5-2 л, используя в том числе энпиты - специально разработанные пищевые смеси для энтерального питания.

Парентеральное питание показано в том случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное питание может быть полным, когда оно обеспечивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электролитах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема парентерального питания целесообразно руководствоваться следующими положениями.

1. Средняя потребность взрослого человека составляет 24 ккал/(кг сут), или 100 кДж/(кг сут).

2. Если парентеральное питание проводят для временной разгрузки желудочно-кишечного тракта, объем его должен составлять 24 ккал/(кг сут) или превышать этот уровень на 5-10%.

3. При перитоните объем парентерального питания увеличивают на 20 - 40%.

4. При септических состояниях объем парентерального питания увеличивают на 5 -8 %, на каждый градус температуры тела сверх 37 °С.

5. Минимальная суточная потребность в азоте составляет 0,25 г/кг. Отношение небелковых калорий к азоту должно составлять 200:1.

6. Минимальная потребность в электролитах: натрий - 2,4 ммоль и калий - 2-2,2 ммоль на вводимые 100 ккал/сут. Потребность кальция составляет 400-600 мг и фосфора 500-1000 мг на 2500 ккал/сут.

7. Для удовлетворительной утилизации углеводов и аминокислот необходимо введение водорастворимых (С, К, группы В, фолиевая кислота) и жирорастворимых (A, D, Е) витаминов.

8. Большинство питательных ингредиентов вводят только через катетер, расположенный в одной из центральных вен.

9. Все вводимые растворы должны быть подогреты до температуры тела.

10. Основное условие эффективного использования азотсодержащих препаратов - их медленное введение (не чаще 60 капель в 1 мин) и обязательное совместное переливание их с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией).

11. Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 капель в 1 мин в течение первых 10 мин, 30 капель в 1 мин в течение последующих 10 мин и далее - не быстрее 100 капель в 1 мин при условии хорошей переносимости жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20 % жировой эмульсии интралипида) вливать не следует. Соблюдение этого правила является мерой профилактики гиперлипемии.

12. При вливании жировых эмульсий обязательно надо добавлять в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина для лучшей утилизации.

13. Несмотря на высокий коэффициент утилизации, скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 (г кг)/ч. Во время переливания глюкозы инсулин целесообразно вводить п/к из расчета 1 ЕД на 3-4-5 г сухой глюкозы.

14. Применение анаболических стероидов (ретаболил, неробол) значительно усиливает анаболическое действие парентерального питания, однако они эффективны лишь при полном энергетическом обеспечении организма.

15. Энергетическая ценность: углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, ксилит) - 4,1 ккал/г, жиров - 9,2 ккал/г. Содержание азота в гидролизате казеина 8 г/л, в растворах аминокислот (мориамин С-2, вамин, альвезин) - 8-12 г/л.

Необходим постоянный контроль эффективности парентерального питания. Основные его критерии: изменение массы тела, азотистый баланс, количество общего циркулирующего альбумина, коэффициент А/Г. Лучшим критерием адекватности парентерального питания является состояние больного.

Порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании.

3. Осмолярность плазмы исследуют в течение первых 3-4 дней, далее 2 раза в неделю.

6. Общий анализ крови и мочи каждые 3 дня.

7. Взвешивают больного ежедневно: для этого используют специальные электронные весы или кровать-весы.

Осложнения парентерального питания: 1) обусловленные длительным (иногда до 2-3 мес) пребыванием катетера в центральной вене; 2) септические осложнения; 3) метаболические расстройства, вызванные непосредственно введением различных инфузионных средств.

Большинство осложнений связано с техникой катетеризации центральных вен: пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, сонной и подключичной артерии, тромбоз катетера, воздушная эмболия.

Основным источником сентических осложнений является интравенозный катетер. Чем дольше парентеральное питание, тем выше опасность сепсиса. Наиболее частые метаболические осложнения парентерального питания - гиперосмолярность, некетонная гипергликемия в результате слишком быстрого введения инфузионных сред.

Пирогенные реакции в ходе инфузии в большинстве случаев развиваются при переливании гидролизатов белков, значительно реже - растворов глюкозы и других растворов, приготовленных на дистиллированной, но не на апирогенной воде. Главная причина пироген-ности воды - наличие в ней минимального количества коагулированных белков, задержавшихся на стенках стеклянных сосудов.

Гипогликемия в период парентерального питания может развиться в результате передозировки инсулина, а также гиперпродукции инсулина. При неточной коррекции электролитного баланса возможна гипокалиемия. При длительной терапии, исключающей парентеральное введение железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, возможна железодефицитная анемия.

Ацидоз при парентеральном питании может быть связан со снижением объема периферической перфузии, диабетическим кетозом и почечной недостаточностью.

Жировая эмболия при внутривенном введении эмульгированных жиров может развиться у больных с артериовенозным легочным шунтом (шоковое легкое) и существенно утяжелить состояние, поэтому применение жировых эмульсий у больных с дыхательной недостаточностью противопоказано.