42946 0

Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть циркулярным и боковым.

Неоценимое значение сосудистый шов имеет в работе военно-полевых хирургов. Овладеть техникой сосудистого шва - значит уметь восстановить поврежденные сосуды, сохранить жизнеспособность и функцию органа, избежать тяжелой инвалидности и спасти жизнь больного. Современная практика и оснащенность представляют большие возможности для применения сосудистого шва, хотя до сих пор он не освоен широкой массой хирургов. Следует организовать подготовку специалистов так, чтобы в каждом госпитале было, как минимум, два хирурга, владеющих сосудистым швом.

В развитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа: первый - этап лигатурных и паллиативных операций; второй - этап реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.

Со времен Римской империи, эпохи Возрождения и до середины прошлого столетия основной операцией была перевязка сосудов, несмотря на часто развивающиеся тяжелые нарушения кровообращения или гангрену конечностей. Первое успешное восстановление сосуда было осуществлено в Англии при боковом повреждении плечевой артерии (Hallowel, 1758 г.). Вероятно, это была первая восстановительная операция на сосудах человека, которая, к сожалению, была предана забвению. А. Каррель (A. Carrel, 1902 г.) заслуженно считается основателем хирургии сосудов и пионером экспериментальной сосудистой хирургии. За разработку сосудистого шва в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии.

Русский хирург Н.В. Экк в 1887 г. впервые выполнил анастомоз «бок в бок» между двумя кровеносными сосудами: воротной и нижней полой венами. В 1882 г. М. Шеде (М. Schede) ушил у человека дефект бедренной вены, поврежденной во время операции.

Ф. Бриан и М. Жабулей (F. Brian, М. Jaboulay) в 1896 г. наложили узловой П-образный круговой шов на сонную артерию собаки. Разработанный ими принцип адаптации внутренней оболочки сосуда путем его выворачивания нашел свое воплощение во многих последующих модификациях. В 1897 г. Мэрфи (J.B. Marphy) предложил инвагинационный шов, в дальнейшем измененный Дэнисом (Danis, 1912). В экспериментальной клинической разработке сосудистого шва большая роль принадлежит А.А. Ясиновскому (1889 г.), П.И. Тихову (1894 г.), И.Ф. Сабанееву (1895 г.), Н.И. Напалкову (1900 г.), А.И. Морозовой (1909 г.). Выполнение сосудистого шва постоянно совершенствовалось, появились новые методики А.А. Полянцева (1945 г.), Н.А. Добровольской (1912 г.), Е.И. Сапожникова (1946 г.), Б.В. Петровского (1964 г.), Л.В. Лебедева (1966 г.), Г.М. Соловьева (1955 г.) и др.

Новым толчком в восстановительной хирургии сосудов явилось открытие МакЛином (J.D. McLean, 1916 г.) гепарина и применение его в клинике (С.Н. Best, 1936 г.), а также развитие рентгеноконтрастной ангиографии (С.А. Рейнберг, 1924 г.; Sicard, Forestier, 1923 г.; J. Dos Santos et al., 1925 г.), которая в широкую практику хирургов была внедрена в 1950-1960 гг. Развитию сосудистой хирургии способствовали также достижения анестезиологии и внедрение в клиническую практику искусственного кровообращения.

В годы Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы основное внимание хирургов было сосредоточено на разработке методов хирургического лечения ранений сосудов и посттравматических аневризм. В итоге были разработаны новые виды операций.

В 1960-е годы главное внимание было сосредоточено на лечении аневризм аорты, острых тромбозов и эмболии магистральных артерий, облитерирующих заболеваний аорты, ее висцеральных ветвей и артерий конечностей.

В 1970-е годы начали оперировать на коронарных артериях. Так, на смену хирургии «перевязки сосудов» пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии.

Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов в настоящее время можно разделить на следующие группы (А.В. Покровский, В.А. Кияшко, 2004 г.):

1. Реконструктивные или восстановительные операции:

• резекция с анастомозом «конец в конец»;
• резекция с протезированием;
• реплантация (пересадка артерий в старое устье);
• имплантация (перемещение артерий в новое русло);
• реимплантация (повторное перемещение артерии в другое устье);
• эндартерэктомия;
• эмбол- и тромбэктомия;
• непрямая пластика (заплатой);
• эндоиротезирование;
• дилатация (баллонная и ультразвуковая);
• дилатация со стентированием;
• реканализация (лазером, ультразвуком);
• шунтирование (анатомическое, экстраанатомическое).

2. Создание реверсированного кровообращения:

• артериализация венозного кровотока;
• артериовенозныс фистулы.

3. Нереконструктивные операции:

• декомпрессионные;
• скелетизация артерий;
• имплантация сальника на сосудистой ножке;
• операция Илизарова.

4. Паллиативные операции:

• грудная симнатэктомия;
• поясничная симнатэктомия;
• периартериальная симпатэктомия;
• резекция окклюзированной артерии.

5. Ампутации.

Успех операции во многом определяется высокой хирургической техникой с применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, шовного материала, а также соблюдением особенностей ведения больных во время и после операции.

Восстановительные операции на артериях можно разделить на три группы:

а) сосудистый шов;

б) дезоблитерация;

в) трансплантация сосудов.

Сосудистый шов является одним из этапов или часто главным этапом, сущностью восстановительной операции. При наложении шва необходимо руководствоваться следующими положениями: достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля, наличие специальных инструментов и атравматических игл. Сосудистый шов должен быть герметичным, не вызывать сужения сосуда. При сшивании игла должна проходить через все слои сосуда с минимальной травмой ткани и с обязательной адаптацией интимы двух отрезков сшиваемого сосуда. Стенки сшиваемых концов сосудов должны быть жизнеспособными. При сомнении в их жизнеспособности необходимо произвести резекцию травмированных концов сосудов. Отечественная промышленность в достаточном количестве выпускает наборы хирургических инструментов для операций на сосудах и сердце, сделанных из тантала и других сплавов. Сосудистые зажимы и пинцеты должны быть мягкими, не вызывать травмы стенки сосуда и в то же время прочно и надежно удерживать ткани. Применяются различной формы ножницы, шпатели, кюретки (наборы Н.И. Краковского, В.Я. Золоторевского, А.И. Шалимова, Cannon, J. Vollmar и др.).

Показания к выполнению сосудистого шва весьма обширны. Сосудистый шов применяется при различных повреждениях сосудов, реконструктивных операциях на артериях и венах, при трансплантации органов и тканей.

Противопоказанием к выполнению сосудистого шва является наличие гнойной раны или заражение раны радиоактивными веществами.

В качестве шовного материала применяются плетеные или монолитные синтетические нити на атравматической игле, которые минимально травмируют сосудистую стенку, но обладают высокой прочностью и биологической инертностью. Обычно для сшивания аорты и сосудистых протезов применяют нити 2/0-3/0, для подвздошных артерий - 4/0, для бедренной и подколенной артерий и крупных вен - 5/0, для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья - 5/О-7/0, коронарных артерий - 6/0-7/0, в микрохирургии -8/0-11/0.

По способности к биодеструкции различают:

• рассасывающиеся материалы - кетгут, викрил, капросин, био-син, кацелон, максон, дексон, полисорб и др.;
• нерассасывающиеся материалы - шелк, капрон, лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, дермалон, монософ, сургипро, васкуфил, новафил, флексон, тикрон, суржидак, сургилон, пролен, сталь.

По структуре различают следующие нити:

• мононить - однородная структура с гладкой поверхностью;
• полинить - состоит из множества нитей (крученые, плетеные);
• комплексная нить - это нить, пропитанная и покрытая полимерными материалами.

На сегодняшний день лучшими считаются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу и является ее продолжением. В практической деятельности удобно пользоваться сводной табл. 1, принятой Международной Европейской системой метрических размеров. В левой колонке обозначен метрический размер нити, в центральной - соответствующий ему диапазон диаметра нити (в мм), а в правой - условный номер в соответствии со стандартом для шовных материалов фармакопеи ХХ/США.

Таблица 1. Система обозначения хирургических шовных нитей (натуральных, искусственных и синтетических различной структуры) (К.В. Пучков и др., 1994 г.)

Метрический размер	Диаметр, мм	Условный номер

Основные виды сосудистого шва

Первой экспериментальной работой по проблеме сосудистого шва справедливо считается исследование А.А. Ясиновского (1889 г.), который впервые доказал возможность сохранения проходимости артерии после наложения на рану ее стенки бокового шва. Чтобы избежать попадания в просвет сосуда нитей, А.А. Ясиновский не прошивал интиму, соединяя только среднюю и наружную оболочки артерии.

П.И. Тихов (1894 г.) опроверг мнение А.А. Ясиновского о недопустимости сквозных швов. Проведя опыты по сшиванию стенки вены, он показал, что швы в просвете сосуда постепенно покрываются тканями и как бы отходят из глубины к его поверхности.

К 1895 г. в России трижды был наложен сосудистый шов в клинических условиях: в Харькове Л.В. Орлов успешно зашил рану артерии; в Дерпте В.Г. Цеге-Мантейфель наложил шов на стенку артерии при артериовенозной аневризме; в Одессе И.Ф. Сабанеев восстановил целостность артерии после удаления эмбола из ее просвета.

Большая роль в экспериментальной разработке сосудистого шва принадлежит Н.И. Напалкову, который в 1900 г. успешно защитил диссертацию «Шов сердца и кровеносных сосудов». В своей работе автор установил, что заживление раны сосуда заключается в формировании пристеночного тромба, разрастании сосудистого эндотелия и образовании рубцовой ткани в средней и наружной оболочках артерии.

В конце XIX - начале XX в. появляется большое количество самых разнообразных предложений, положивших начало основным видам сосудистого шва.

В 1896 г. Ф. Бриан и М. Жабулей (F. Brian, М. Jaboulay), используя П-образный (петлеобразный) ход нитей, осуществили наложение кругового шва на артерии в эксперименте (рис. 1). Это так называемый П-образный, прерывистый (узловой) выворачивающий шов. Подобный шов не будет препятствовать росту зоны анастомоза в случае использования его в молодом организме. Принцип адаптации интимы выворачивающими стежками, предложенный авторами, нашел свое применение и дальнейшее развитие в большом числе модификаций (Е.И. Сапожников, 1946 г.; Ф.В. Баллюзек, 1955 г.; И.А. Медведев, 1955 г.; Е.Н. Мешалкин, 1956 г.; Ю.Н. Кривчиков, 1959 и 1966 гг.; V. Dorrance, 1906 г.; A. Blalock, 1945 г.; I. Littman, 1954 г.).

Рис. 1. Шов Ф. Бриана и М. Жабулея

Дж. Мерфи (J. Marphy) в 1897 г. предложил круговой инвагина-ционный метод сосудистого шва (рис. 2). Вначале эта модификация привлекла к себе внимание, так как задача герметичности шва решалась достаточно просто, но основной принцип сосудистого анастомоза - соприкосновение интимы с интимой — простой инвагинацией одного отрезка в другой был нарушен. Поэтому шов, применяемый автором и другими исследователями, как правило, приводил к тромбозу, и оригинальная идея Мерфи была надолго забыта.

Рис. 2. Шов И. Мерфи

Алексис Каррель (A. Carrel, 1902-1912 гг.) по праву считается основоположником ручного сосудистого шва. Шов Карреля - краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками (рис. 3), которые накладываются через все слои на равном расстоянии друг от друга. Частота стежков зависит от толщины стенки сосуда и варьирует от 0,5 до 1 мм. Эта методика получила широкое распространение и используется наиболее часто, являясь основой для разработки многочисленных модификаций соединений сосудов.

Рис. 3. Шов А. Карреля

Шов Дорранса (V. Dorrance, 1906 г.) является краевым, непрерывным, двухэтажным (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Шов Дорранса а - I этап; б - II этап

В 1909 г. А.И. Морозова удачно изменила методику шва Карреля, упростив его (рис. 5). Шов А.И. Морозовой является также обвивным, непрерывным, но предусматривает использование только двух держалок. Роль третьей держалки выполняет сама нить непрерывного шва.

Рис. 5. Шов Л.И. Морозовой

Н.А. Добровольская в 1912 г. предложила оригинальный шов для соединения сосудов с различными диаметрами (рис. 6, а). С целью хорошей адаптации таких сосудов окружность меньшего из них увеличивается за счет нанесения двух насечек, находящихся на 180° друг от друга. С этой же целью Зайденберг с сотрудниками (1958 г.) пересекали сосуд с меньшим диаметром в зоне его деления (рис. 6, в), а Ю.Н. Кривчиков (1966 г.) и П.Н. Коваленко с сотрудниками (1973 г.) срезали под углом конец меньшего сосуда (рис. 6, б).

Рис. 6. Наложение краевых швов при несоответствии калибра сосудов а - способ Н.А. Добровольской; б - способ Ю.Н. Кривчикова; в - способ Зайденберга, Хурвита и Картона

Шов Н.А. Богораза (1915 г.) представляет собой пластическое ушивание большого дефекта в стенке сосуда фиксацией заплаты непрерывным обвивным краевым швом после предварительного наложения швов-держалок по углам дефекта (рис. 7).

Рис. 7. Шов Н.А. Богораза (ушивание дефекта сосуда фиксацией заплаты)

Для лучшей герметизации линии сосудистого анастомоза Н.И. Березнеговский (1924 г.) использовал кусок изолированной фасции. В.Л. Хенкин предложил для этой цели аутовену и алло-трансплантат (рис. 8, а), а СП. Шиловцев (1950 г.) - мышцу (рис. 8, б).

Рис. 8. Укрепление зоны сосудистого анастомоза а - способ В.Л. Хенкина; б - способ СП. Шиловцева

Рис. 9. Шов А.А. Полянцева (обвивной, непрерывный между тремя П-образными держалками)

Шов Е.И. Сапожникова (1946 г.) - непрерывный, рантовидный, между двумя узловыми держалками (рис. 10). Используется нить с двумя прямыми иглами, которые вкалывают навстречу друг другу у основания манжеток.

Рис. 10. Шов Е.И. Сапожникова (непрерывный рантовидный между двумя узловыми держалками)

Оригинальная модификация для ушивания задней, трудно доступной, губы анастомотоза была разработана А. Блелоком (A. Blalock, 1946 г.). С этой целью используется тонкая крепкая и хорошо скользящая нить, так как шов затягивается после своего наложения (рис. 11, I, а).

Е.Н. Мешалкин (1956 г.) упростил технику наложения шва Блелока на заднюю стенку анастомоза при невозможности ротировать сосуд (рис. 11, I, б, в). По своему виду это П-образный шов, но в отличие от методики А. Блелока вкол и выкол иглы на каждом конце сшиваемых сосудов делают не дважды, а один раз, проходя кончиком иглы стенку сосуда насквозь сначала изнутри, а затем сразу же, не вынимая ее из иглодержателя, снаружи, вновь вводя нить в просвет сосуда.

Попыткой избежать недостатки протезного и ручного методов циркулярного соединения сосудов явилась работа Г.М. Соловьева (1955 г.) по созданию оригинальной модификации инвагинационного шва (рис. 11, II). Автор разработал технически простой способ соединения сосудов, не требующий специального сложного инструментария и атравматических игл. В нем учтены недостатки, присущие шву Мерфи, а преимуществом является то, что шовный материал и места прокола сосудов не соприкасаются с протекающей кровью, что снижает вероятность тромбоза.

Рис. 11. Шов задней стенки при невозможности ротации сосуда (I) и инвагинационный шов по Г.М. Соловьеву (II): I: а - метод Л. Блелока, б - метод Е.Н. Мешалкина, в вид этого шва после затягивания нити; II: а-в - этапы формирования шва

Шов Литтмана (1954 г.) - прерывистый матрацный шов между тремя П-образными держалками (рис. 12), которые накладываются на равном расстоянии друг от друга.

Рис. 12. Шов И. Литтмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками)

Ю.Н. Кривчиков (1959 г.) разработал оригинальный инвагинационный шов (рис. 13, а-г) с одинарной манжеткой (выворачивающий, прикрытый манжеткой, созданной из самого сосуда). Эта модификация, по мнению автора, обеспечивает хорошую адаптацию интимы и минимальное выступление нитей в просвет сосуда, создает надежный герметизм и позволяет также сформировать укрепляющую манжетку из любого отрезка сосуда.

Рис.13. Метод Ю.Н. Кривчикова а - наложение П-образных швов; б - формирование манжетки; я - наложение непрерывного П-образного шва; г - укрепление манжетки

Б.В. Петровский (1960 г.) предложил собственную методику кругового шва аорты. После фиксации задней медиальной матрацной держалки накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю стенку анастомоза. Последний стежок вновь превращается в матрацную держалку и затем выполняется передний обвивной непрерывный шов.

И.И. Палавандишвили (1959 г.) для упрощения техники наложения ручного шва по Каррелю создал металлическое кольцо диаметром 12 см с тремя пружинами, к которым крепятся держалки (рис. 14). Подобное приспособление придает просвету сосуда треугольную форму и высвобождает руки ассистента.

Рис. 14. Кольцо И.И. Палавандишвили (растягивание держалок при помощи пружин)

С целью профилактики сужения анастомоза при соединении сосудов малого и среднего диаметров В.Ф. Мезенцев (1967 г.) предложил вшивать в зону анастомоза аутовенозную заплату в виде эллипса. Автор применял при этом П-образный выворачивающий шов.

А.И. Блискунов (1975 г.) для упрощения наложения ручного сосудистого шва «конец в конец» предложил использовать специальные безбраншевые зажимы.

Оригинальную модификацию соединения сосудов разработал в 1976 г. Г.П. Власов (рис. 15). Особенностью предлагаемого кругового шва, в отличие от непрерывного с захлестками, является то, что оба конца нитей «шагают» друг за другом и связываются между собой. Образованная строчка напоминает машинную, только продольная нить располагается с одной стороны. Преимущества данного способа состоят, во-первых, в том, что не происходит гофрирование стенок сшиваемых сосудов между стежками; во-вторых, продольное расположение скрученных нитей вдоль валика между стежками способствует тесному соприкосновению стенок сосудов и уменьшает возможность кровотечения.

Рис. 15. Шов Г.П. Власова (профилактика сужения зоны анастомоза)

A.M. Демецкий (1959 г.) предложил шов (рис. 16), при котором исключается сужение зоны анастомоза. Автор срезал концы сшиваемых сосудов под углом 45°, при этом длина шва и проточное отверстие в зоне анастомоза увеличиваются в 2 раза.

Рис. 16. Шов A.M. Демецкого (профилактика сужения зоны анастомоза)

Шов Х.И. Аль-Хамаши и А.И. Блискунова (1978 г.) является модификацией непрерывного П-образного выворачивающего шва с захлестками. Исследования авторов показали хорошую герметичность анастомозов с плотным прилеганием стенок сосуда.

Е.Ф. Марлей (1978 г.) предложил вариант П-образного прерывистого шва. Для предупреждения сужения и гофрирования сосуда, а также уменьшения выворачивания его краев П-образные держалки и швы проводятся перпендикулярно оси сосуда, а узлы находятся вне его просвета.

Н.Г. Стародубцев и сотрудники (1979 г.) разработали и детально изучили новый вид анастомоза, при котором исключается его сужение и практически устраняются условия для возникновения турбулентного кровотока. Этот вид соединения назван анастомозом по типу «русского замка» (рис. 17).

Рис. 17. Способ Н.Г. Стародубцева (профилактика сужения и турбулентности в зоне анастомоза)

В.В. Морозова и Х.И. Гофман (1980 г.) модифицировали шов А. Блелока. Сохранив все его положительные стороны (интима прилегает к интиме, в просвете сосуда ниток нет, стежки только на адвентиции), авторы изменили последовательность его наложения, отказались от держалок, значительно сократили расход шовного материала.

С целью профилактики сужения области анастомоза, вызывающего снижение кровотока, Е.А. Вагнер и С.Г. Суханов (1981 г.) предложили рассекать концы сосудов на четыре лепестка и соединять их П-образными швами.

Учитывая то, что стенка сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, особенно склонна к образованию сужений в области анастомозов, С.Г. Суханов (1982 г.), а также СР. Рлейн с сотрудниками (S.R. Rlein et al., 1982 г.) рекомендуют формировать соустье только одиночными П-образными швами. При этом длина стежка не превышает толщины стенок обоих сосудов.

Своеобразная модификация шва сосуда разработана Дж.Н. Гаджиевым и Б.Х. Абасовым (1984 г.). С целью повышения герметичности и предупреждения кровотечения из анастомоза, профилактики сужения зоны анастомоза и тромбоза реконструируемых артерий авторы предложили выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный шов (рис. 18, а, б).

Рис. 18. Шов Дж. Н. Гаджиева и Б.Х. Абасова (выворачивающий двухсторонний непрерывный матрацный) а - начальный этап; б - заключительный этап

Таким образом, ниточные ручные швы в различных модификациях полностью сохранили свое значение. Они остаются основными в хирургии сосудов. К настоящему времени число возможных способов соединения сосудов достигает ПО (И.А. Сычеников, 1980 г.). По мнению большинства авторов, некоторые предложения лишь незначительно видоизменяют какую-либо методику шва (Ю.Н. Кривчиков, 1966 г.), причем предлагается далеко не лучший, а иногда и худший вариант. Наличие большого количества методов сшивания сосудов свидетельствует о том, что все они имеют те или иные недостатки. Это и объясняет стремление экспериментаторов и клиницистов продолжать интенсивную разработку различных видов сосудистого шва и их сравнительное изучение (А.П. Петров, 1971 г.; М.О. Махачев, 1975 г.; A.M. Демецкий, 1976 г.; Г.П. Власов, 1976 г.). Каждый хирург в зависимости от случая, собственной квалификации и наличия соответствующего инструментария может выбрать тот или иной способ шва, ибо успех операции во многом зависит от метода соединения сосудов, включая его герметичность, травмирующее влияние, степень адаптации слоев артерии, скорость проведения операции и ряд других факторов (П.П. Коваленко, 1973 г., И.А. Сычеников, 1980 г.).

Механический шов, предложенный B.C. Гудовым, Н.П. Петровым, П.И. Андросовым (1946-1959 гг.), имеет скорее всего исторический интерес, так как для выполнения он технически более сложен, чем ручной. Авторы разработали сосудосшивающий аппарат, на втулках скрепочной и упорной частей которого разбортовываются и фиксируются стенки сосуда и с помощью специального рычага прошиваются танталовыми скрепками. Применение механического шва возможно при достаточной (не менее 2 см) мобилизации сосуда и мало измененной его стенке.

Наложение сосудистого шва является далеко не простым вмешательством. При этом возможны следующие ошибки и осложнения: сужение просвета сосуда по линии шва, кровотечение по линии шва, выворачивание и отслойка интимы периферического конца, тромбоз сосуда. Сужение просвета сосуда по линии шва чаще связано с захватыванием избыточного количества тканей. Кровотечение по линии шва обусловлено недостаточным затягиванием нити, слабостью сосудистой стенки, воспалительным процессом и другими патологическими изменениями ее. Для остановки кровотечения применяют при необходимости дополнительные П-образные швы, тефлоновые и велюровые прокладки, медицинский клей, гемостатическую губку. Тромбоз сосуда после наложения шва может быть обусловлен ошибками в технике сосудистого шва, травмой сосудистой стенки, нарушением свертывающих свойств крови.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.

Требования к сосудистому шву (принципы):

1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасать­ся однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с ана­логичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в про­свет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или ад­вентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерас­тяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последую­щем может также вызвать некроз стенок сосудов.

3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.

4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению про­света сосуда или его деформации и сужению. Это условие необ­ходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по рас­стоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстоя­ние между отдельными стежками.

7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предпле­чья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.

8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, игло­держатели и ножницы.

9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов дол­жен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно ма­трацный, препятствует росту сосуда и в последующем может при­вести к сужению его просвета.

Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый за­жим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).

Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее при­менение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся син­тетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шов­ный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.

Показания. Травматические повреждения сосудов, рекон­структивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.

Материал для упражнения. Изучение техники ручного со­судистого шва целесообразно провести на одной из крупных арте­рий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освое­нию сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формали­на с добавлением спирта и глицерина.

Виды сосудистых швов:

1. Циркулярный (круговой):

а) непрерывный (обвивной);

б)узловой.

2. Боковой:

а) непрерывный (обвивной);

б) узловой:

в) поперечный;

г) продольный.

3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппа­ратами).

Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и перифе­рический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стен­ку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравма­гической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непре­рывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узло­выми швами.

Зашивание поперечной ра­ны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рас­секают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают не­прерывным матрасным или узло­вым П-образным швом.

Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может

привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют

сос У да пластику заплаткой. В качестве за­

плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артери­ального кровотока высока jfr^вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-

ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свой­ствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Вы­кроенная заплата должна со­ответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закру­гляют. Заплату вшивают не­прерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов за­платы либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последую­ще 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-

Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте­рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и перифе­рический концы артерии, накладывают по окружности три фикса­ционных узловых или П-образных шва (швы-держалки).

При натягивании нитей фиксационных швов просвет ар­терии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежка­ми непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку со­суда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.

Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозо­вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вме­сто трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом перево­рачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.

Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле.Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачи­вающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.

Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.

Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следую­щем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, ко­торый еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью де­лается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь

Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (на­ложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (на­ложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)

через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллель­но через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держал­ки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.

Таким образом, основные особенности наложения П-образ­ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сво­дятся к следующему:

1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с вну­тренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.

2. Предварительные швы-держалки не накладываются.

3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.

4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки наклады­ваются после затягивания шва на задней губе анастомоза с после­дующим завязыванием с нитью основного шва.

5. Ход нити может быть различен в зависимости от степени натяжения и изменений сосудистой стенки.

6. Передняя губа анастомоза может ушиваться и непрерыв­ным обвивным швом той же нитью с обязательным захлестывани­ем каждого стежка.

Ошибки яри наложении сосудистого шва:

1. Неправильный выбор шовного материала.

2. Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация со­судов.

3. Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.

4. Редкие швы. следствие которых - негерметичность ана­стомоза.

5. Сильное затягивание узлов, что обусловливает прорезы­вание стенок сосудов.

6. Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к проре­зыванию шва и сужению линии анастомоза.

Практическое занятие

Ампутации и экзартикуляции

Ампутация - удаление периферического отдела конечно­сти на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление конечно­сти на уровне сустава.

Инструменты для ампутации. Для операции требуются общехирургические инструменты и набор специальных инстру­ментов для ампутации: ампутационный нож, распатор Фарабефа, пилы хирургические (проволочная, листовая, рамочная), ретрак- тор, холщовые ленты, кусачки Люэра, Листона, рашпиль, долото, фиксационные щипцы Фарабефа или Олье (рис. 67).

Показания. Выделяют пять групп показаний к ампутации:

I группа. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):

1) травматический отрыв конечности;

2) обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тка­ней более чем на 2/3 объема;

3) повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозмож­ности наложения сосудистого шва;

4) термические ожоги 4-й степени (обугливание);

5) электротравма;

6) отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с мо­мента отморожения, после образования демаркационной линии.

Показания к ампутации первой группы можно назвать пер­вичными. Ампутации при таких показаниях производятся в пер­вые часы после травмы, до развития клинических признаков ин­фекции в ране. Операция, как правило, носит характер первичной хирургической обработки раны. Число ампутаций в этой группе увеличивается во время военных действий. Так, в годы Великой Отечественной войны ампутация была проведена у 26 % ране­ных.

II группа. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран ко­нечностей и тяжелые хронические инфекции

2) прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающая­ся интенсивной антибиотикотералии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести ко вторичным, операции пред­шествуют консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности;

3) гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом вну­тренних органов;

4) костно-суставной туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом. Последние два показания можно на­звать поздними, так как хронически заболевание может протекать долгое время.

III группа. Сосудистые заболевания конечностей с глубоки­ми трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):

1) тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертве­нием тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

2) облитерирующий атеросклероз сосудов;

3) облитерирующий эндартериит:

4) диабетическая гангрена;

5) длительно существующие трофические язвы с перерож­дением в рак.

IVгруппа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

Vгруппа. Ортопедические ампутации и реампутации:

1) врожденные уродства конечностей;

2) большие дефекты костей вследствие травм при невоз­можности пластических операций и протезирования;

3) повторные ампутации при порочных культях.

Классификация ампутаций

Исходя из вышеперечисленных показаний, Н. Н. Бурденко разделил ампутации на: I) ранние: а) первичные; б) вторичные; 2) поздние; 3) повторные - реампутации.

Ранние ампутации разделяют на первичные, выполняются по первичным показаниям, и вторичные, которые выполняются, когда лечебные мероприятия оказались неэффективными, т. е. при осложнениях раневого процесса, угрожающего жизни больного. Поздние ампутации выполняются при хронических длительно те­кущих заболеваниях.

Классификация ампутаций по техническому способу вы­полнения:

I) круговые; 2) лоскутные; 3) костно-пластические.

Круговые способы ампутации - одни из самых старых и поэтому применяются крайне редко. При круговых способах ам­путации усечение тканей конечности производится строго перпен­дикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный, одно-, двух-, и трехмоментные. Сохраняет практическое значение гильо­тинный способ, при котором все ткани усекают на одном уровне. Показание к данному способу - газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической по­мощи и непрерывного наблюдения за раненым. Цель способа - остановить прогресспрование инфекции.

Лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ам- путанта, получили наибольшее распространение. Лоскутные спо­собы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей, включенных в лоскуты, выделяют фасциопластический и миопла- стический способы.

Костно-пластические способы ампутаций берут свое на­чало от костно-пластической ампутации голени, разработанной Н. И. Пироговым в 1852 г. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампу­тациях в других областях. При костно-пластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывает­ся костным трансплантатом. Были разработаны способы костно­пластической ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857- 1863). ампутация голени по Биру (1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляе­мого сегмента бедра.

16707 0

Для наложения швов на сосуды необходимо соблюдение ряда условий.

1. Шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда.
3. Стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить.
4. Если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов.
5. При повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов.
6. Артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами.

Следует использовать мягкие сосудистые зажимы или резиновые турникеты (например, манжету от хирургической перчатки).

7. Для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н. А. Добровольского).
8. Шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см.
9. Для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.
10. Для наложения шва используют микрохирургические иглодержатели и пинцеты.
11. Следует применять атравматические иглы с нерассасывающимися нитями 4/0 - 6/0.
12. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами.

Требования, предъявляемые к швам на сосуды

1. Герметичность.
2. Прочность.
3. Предупреждение сужения просвета сосуда.
4. Проведение нити через все оболочки сосудистой стенки.
5. Обеспечение хорошей адаптации интимы двух концов сшиваемого сосуда (восстановление непрерывности интимы).
6. Исключение выступания адвентиции и шовного материала в просвет сосуда.

Техника наложения шва на артерию

1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через рану или через разрез мягких тканей в типичном месте.
2. Сосуд выключают из кровообращения при помощи сосудистых зажимов или резиновых турникетов.
3. Удаляют сгустки крови поочередным приоткрыванием зажимов на центральном и периферическом концах артерии. Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепарином.
4. Края поврежденного сосуда экономно иссекают на протяжении 1-2 мм, а при огнестрельных ранениях — до 1 см (в пределах неповрежденной стенки).
5. Боковой шов артерии накладывают продольно или поперечно при помощи узлового или непрерывного шва таким образом, чтобы вкол и выкол иглы были на расстоянии 1-1,5 мм от края раны; такое же расстояние следует сохранять между отдельными стежками.
6. Классический циркулярный сосудистый шов чаще всего накладывают по способу Карреля :
— вначале артерию прошивают тремя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга;
— растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейную форму;
— накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки;
— после прошивания каждой х/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего;
— расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм;
— места вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии.
Современная техника наложения циркулярного шва на артерию заключается в том, что на заднюю полуокружность сосуда накладывают одну П-образную держалку. Далее в стороны от нее производят ушивание сосудистой стенки с
помощью непрерывного обвивного (или узлового) шва.
7. Поочередно снимают зажимы или турникеты с центрального и периферического концов артерии. Кровотечение через линию шва останавливают прикладыванием шариков, смоченных теплым физиологическим раствором. При необходимости накладывают дополнительные узловые швы.
8. Область сосудистого шва тщательно прикрывают хорошо кровоснабжаемыми тканями. Кожную рану зашивают.

Виды швов на сосуды

I. Круговой ручной (по способам А. И. Морозовой, А. А. По-лянцева, A. Carrel и др.) (рис. 54).

Рис. 54. Виды круговых ручных сосудистых швов: 1 — шов Карреля с тремя держалками, 2 — шов Морозовой с двумя держалками, 3 — шов Блелокка — Полянцева с захлестом.

II. Швы с применением конструкций и протезов (по способам Д. А. Донецкого, Рауr и др.).
III. Инвагинационные швы (по способам Г. М. Соловьева, Merphy).

Сравнительная оценка различных видов швов на сосуды

I. Ручные круговые сосудистые швы (могут быть как непрерывными, так и узловыми)

1. Непрерывные сосудистые швы:

Шов Морозовой (1909) — использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля; роль третьей держалки выполняет нить непрерывного шва.

Шов Блелокка—Полянцева (1945) — обвивной шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда. Все разновидности непрерывных швов опасны возможным сужением просвета сосуда, поэтому
для освоения техники сосудистого шва необходима постоянная длительная тренировка.

2. Узловые сосудистые швы.

Шов Литтмана (1954) — сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва.
Шов Жабулея—Бриана : после наложения двух швов-держалок
накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва.

Преимущества узловых сосудистых швов

Хорошее сопоставление интимы сосуда;
меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами;
возможность применения у детей.

Недостатки узловых сосудистых швов

Меньшая герметичность;
относительно высокая кровопотеря через линию швов;
большее время, необходимое для формирования анастомоза.

II. Швы с применением конструкций и протезов
Метод Пайра [РаугЕ., 1900] — в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно использование канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненными достоинствами метода являются простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда.

Этот метод положен в основу современного способа временного шунтирования поврежденной артерии, заключающегося в соединении концов поврежденной артерии гибкой трубкой из полимерного тромборезистентного материала

Соединение концов сосуда с помощью колец Д. А. Донецкого (1957) — оригинальная модификация протезного метода.

Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и на него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела.

III. Инвагинационные сосудистые швы
Шов Мэрфи (Murphy J., 1897) — в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.

Шов Соловьева (1952, 1955) — на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем — периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу.

При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис. 55).

Рис. 55. Шов Соловьева:
1 — наложение швов, 2 — формирование «манжетки», 3 — инвагинация «манжетки».

Преимущества шва Соловьева

— Способ технически прост;
не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл;
— позволяет точно сопоставить интиму.

Относительные недостатки шва Соловьева

Значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах;
высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов.

Наиболее успешно шов выполняется при операциях переключения артерий.

IV. Механический скрепочный шов.

Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах.

Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах.

При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику.

Правила выполнения микрохирургического шва

1. Необходимо обязательное существенное сужение площади операционного поля: рану изолируют поролоновой губкой или пленкой, в которой вырезают необходимой величины отверстие.
Отсутствие идеальных условий затрудняет работу хирурга (теряется мелкий инструментарий, запутываются нитки).
2. Использование подлокотников и специального кресла для уменьшения усталости (дрожания) рук.
3. Применение оптической аппаратуры, позволяющей увеличивать обзор операционного поля (операционного микроскопа с увеличением в 40-50 раз или лупы, увеличивающей в 8-10 раз).
4. Выполнение действий с помощью прецизионных микрохирургических инструментов и соответствующего шовного материала. Нити в атравматических иглах должны быть абсолютно гладкими (монофиламентными), не смачиваемыми, ареактивными, легко завязываться инструментальным способом. Оптимальными являются нити 10/0 толщиной 20-25 мкм.
5. Бережное отношение к тканям и стенкам сосудов: постоянное орошение их теплым физиологическим раствором.
6. Удаление адвентиции на 2-3 мм от концов сосуда. Вместо лигирования мелких сосудов применяют электрокоагуляцию.
7. Использование только узловых швов. Вначале накладывают держалки. Для хорошего выделения интимы сосуда в его просвет вводят буж. Сосуд постоянно орошают подогретым до 37 °С физиологическим раствором с гепарином.

Для успешного наложения микрохирургического анастомоза необходимы:

Тщательный гемостаз;
минимальная травма тканей;
отсутствие экстравазальных скоплений жидкости;
равномерность наложения стежков сосудистого шва;
аподактильная техника завязывания узлов;

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на артерии являются:

Хорошая пульсация сосудов;
хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования;
изменения цвета и температуры кожи;
удовлетворительное состояние линии шва;
отсутствие отека дистального сегмента конечности.

При соединении конца склерозированной артерии и протеза первый вкол иглы производится через стенку протеза в направлении снаружи внутрь, а второй вкол — через стенку артерии в направлении от интимы к адвентиции. Проведение иглы в противоположном направлении (от адвентиции к интиме) может привести к отслойке внутренней оболочки артерии с образованием тромба.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Энуклеация (вылущивание) зоба щж:

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Торакальная хирургия.

29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).

II. Устранение гемоторакса

30. Пункция плевральной полости.

31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.

32. Операция при раке молочной железы. Операция при маститах.

33. Понятие операции создания искусственного пищевода.

34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Трансплантация сердца.

35. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.

37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Абдоминальная хирургия. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):

Осложнения при паховых грыжесечениях.

Новые методики пластики грыж.

1. Герниопластика по Lichtenstein

2. Герниопластика по e.Shouldice

53. Операции при прямой паховой грыже. Способ Бассини. Осложнения.

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пупочные грыжи.

Грыжи белой линии живота.

Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:

56. Операции при ущемленной паховой грыже. Осложнения.

57. Операции при врожденной паховой грыже. Осложнения.

58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Ушивание ран кишечника.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

1. Способ Витцеля.

2. Способ Штамма-Сенна-Кадера:

3. Способ Топровера:

63. Операция желудочно-кишечного соустья. Передний анастомоз (метод Вельфлера с энтероэнтероанастомозом Брауна).

64. Принципы резекции желудка по типу Бильрот 1, Бильрот 2; операция Гофмейстера-Финстерера. Гастрэктомия.

Операции при прободной язве желудка.

Ваготомия. Дренирующие операции.

65. Операция кишечного свища.

66. Операция калового свища и противоестественный задний проход.

67. Оперативные доступы для аппендэктомии.

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.

69. Шов печени. Операции на печени: резекция, остановка кровотечения.

70. Билиодигестивные анастомозы.

71. Удаление желчного пузыря.

72. Операции на общем желчном протоке.

I. Холедохотомия: 1. Супрадуоденальная 2. Ретродуоденальная 3. Трансдуоденальная

II. Трансдуоденальная папиллотомия.

III. Трансдуоденальная сфинктеротомия (сфинктеропластика).

73. Операции при ранении органов брюшной полости.

74. Лапароскопия, пункция брюшной полости.

Поясничная область, забрюшинное пространство, таз.

81. Пиэлотомия, резекция почки, нефрэктомия, трансплантация почки.

I. Хирургические доступы к почкам:

V. Трансплантация почек.

82. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия.

83. Удаление камней мочевого пузыря.

I. Для удаления камней мочевого пузыря его вскрывают:

II. Эндоскопические методы удаления камней мочевого пузыря.

84. Операции при водянке яичка (по Винкельману, Бергману).

Верхняя конечность

87. Положение отломков при переломах плечевой кости на различных уровнях.

1) В верхней трети:

93. Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

94. Обнажение и перевязка плечевой артерии.

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

96. Шов сухожилия (Кюнео) и нерва.

97. Ампутация плеча.

98. Хирургическое лечение панариция.

Нижняя конечность

103. Положение отломков при переломах бедренной кости на различных уровнях.

1) Переломы шейки

2) Чрезвертельные и межвертельные переломы

1) Верхняя треть

3) Нижняя треть

109. Тактика хирурга при ранениях ягодичной артерии.

110. Обнажение и перевязка бедренной артерии в бедренном треугольнике.

111. Обнажение и перевязка бедренной артерии в приводящем канале.

112. Общие принципы ампутации конечностей по экстренным показаниям (первичная, вторичная ампутация). Реплантация конечности.

Реплантация.

113. Ампутация бедра.

114. Операции при варикозном расширении вен и флеботромбозах.

Хирургический инструментарий:

95. Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов.

1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва.

Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении:

а) травматических и операционных повреждений сосудов

б) ограниченных по протяженности аневризм, сегментарных окклюзий, тромбозов и эмболий сосудов.

Материалы : нерассасывающиеся синтетические монофиламентные нити (из пролена – золотой стандарт, мерсилена, этилона, этибонда) и атравматические режуще-колющие изогнутые иглы («проникающий» кончик-острие и тонкое круглое тело).

Инструменты : чаще всего используются специальные инструменты: сосудистые зажимы (бокового отжатия Сатинского, прямые и изогнутые бульдожки), ножницы-диссектор, анатомические пинцеты.

Виды сосудистого шва:

А. ручной шов

а) циркулярный (круговой): 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой

б) боковой: 1. непрерывный (обвивной) 2. узловой; 1. поперечный 2. продольный

В. механический шов – накладывается сосудосшивающими аппаратами

Основные положения техники наложения сосудистого шва:

1. Достаточная мобилизация сшиваемого сосуда (до 1-2 см)

2. Тщательное обескровливание операционного поля (пережатие просвета сосуда резиновыми перчаточными полосками – турникетами, пальцем или тупфером в ране, зажимами Гепфнера и т.д.)

3. Шов накладывается через все слои стенки сосудов

4. Сшиваемые концы должны соприкасаться интимой

5. Иглу вкалывают примерно на 1 мм от края сосуда; интервал между стежками 1-2 мм.

6. Швы должны быть достаточно затянуты, сосудистый шов должен быть герметичным как по линии соприкосновения стенок сосуда, так и в местах прохождения нитей.

7. Кровоток восстанавливается снятием вначале дистального, а затем проксимального зажимов.

8. Операция на сосудах проводится в условиях гипокоагуляции (введение гепарина в вену – 5000 ЕД и местно – 2500 ЕД гепарина растворяют в 200 мл физиологичекого раствора)

Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля

(в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра):

1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции.

2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками.

3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой.

Схема наложения циркулярного обвивного шва Карреля:

а – наложение швов-держалок; б – сближение краев сосудов; в – ушивание отдельных граней сосуда; г – законченный шов сосуда.

Методика А.И.Морозовой (применяется теперь в хирургии средних и крупных сосудов):

1
. Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити.

2. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180 и сшивают другую полуокружность сосуда.

Ошибки и осложнения при наложении сосудистого шва:

1. Сужение просвета сосуда (стеноз) – возникает чаще всего из-за захватывания избыточного количества ткани. Устранение дефекта: иссечение краев сосуда по лини шва и наложение нового анастомоза конец-в-конец при циркулярном конце-концевом и поперечном боковом шве или наложение боковой венозной заплаты при продольном боковом шве.

2. Кровотечение по лини шва – возникает чаще из-за недостаточного затягивания нити, слабости сосудистой стенки при воспалении, истончении, прорезывании шва. Устранение: прикладывание тампонов, гемостатической марли к сосуду, наложение одиночных П-образных или узловых швов, фибриновый клей.

3. Тромбоз сосудов – возникает из-за ошибок в наложении шва, временного пережатия сосуда, подворачивания интимы и адвентиции. Устранение: рассечение артерии и удаление тромба, ревизия сосудов с помощью балонных катетеров.

Методика наложения механического шва.

Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей сшивающего аппарата (Гудова, Андросова), последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Основные преимущества механического шва : быстрота наложения анастомоза; абсолютная герметичность анастомоза; отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда; исключена вероятность развития стеноза.

Операции при ранениях крупных сосудов:

1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.)

2. Основные виды выполняемых операций:

а) наложение бокового шва раны

NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки.

б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов)

в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы)

г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при:

1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия

2. при гнойной ране с повторным кровотечением

Перевязка поврежденных артерий спасает жизнь пострадавшему, но приводит к ишемии различной степени выраженности. Особенно опасно лигирование подвздошных артерий, бедренной артерии, подколенной артерии, общей и внутренней сонной артерии, подмышечной артерии